在 XX 市医疗医保领域突出问题专项整治“突 击战”工作推进会上的讲话 同志们： 今天召开这次专题会议，主题鲜明、任务明确，主要目的是 深入贯彻落实 9 月 1 日上级医保部门调研检查时的工作要求，对 我市医疗医保领域突出问题专项整治“突击战”进行再动员、再 部署、再压实。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”“救命 钱”，是维护社会和谐稳定的“压舱石”。守护好基金安全，不仅 是重大的经济任务，更是不可推卸的政治责任。当前，我市医保 基金监管工作正面临着前所未有的严峻形势与复杂挑战，打好这 场专项整治“突击战”，刻不容缓，必须决战决胜。 下面，我讲三点意见。 一、正视严峻形势，深刻认识专项整治的极端重要性 开展此次专项整治“突击战”，不是一时兴起，更不是权宜 之计，而是基于对当前基金安全形势的清醒判断和深刻洞察。全 体人员必须从战略和全局的高度，充分认识到这项工作的极端重 要性、紧迫性和艰巨性。 第一，基金运行压力持续增大，安全底线不容失守。随着社 会经济的发展和人口老龄化进程的加速，医疗需求持续释放，基 金支出呈现刚性增长态 ROC。根据最新统计，截至 2025 年 8 月， 我市基本医疗保险基金总收入达到约 XX 亿元，而同期总支出已 攀升至约 XX 亿元。虽然基金总体保持平稳运行，但支出增幅连 续数年高于收入增幅的趋势必须引起高度警惕。新医药技术的广 泛应用、慢性病人群的不断扩大以及人民群众对更高水平医疗服 务的期盼，都对基金的可持续性构成了长期挑战。在这样的背景 下，每一分钱的流失，无论是源于管理疏漏还是欺诈骗保，都直 接削弱了基金的保障能力，侵蚀了医保制度的根基。若不能有效 遏制基金的“跑冒滴漏”，未来的支付风险将显著增加，甚至可 能动摇整个医保体系的稳定。因此，将每一分“保命钱”都花在 刀刃上，是必须坚决守住的底线。 第二，欺诈骗保行为屡禁不止，监管体系面临挑战。从全国 范围看，医疗保障领域的欺诈骗保行为呈现出高发、多发的态势。 国家医保局通报的数据显示，仅 2024 年，全国就查处相关案件 3018 起，追回医保基金高达 XX 亿元。这些案件涉及虚构诊疗 服务、串换药品耗材、伪造医疗文书、过度诊疗等多种形式，手 段日益隐蔽化、专业化、团伙化。反观我市，情况同样不容乐观。 在过去一年的监管工作中，全市累计处理各类违规线索超过 400 条，正式立案调查 150 余起，追回及处罚金额近 XX 万元。这些 数字背后，暴露出部分定点医药机构法纪观念淡薄、内控机制形 同虚设;也反映出我们的监管手段与不断翻新的骗保伎俩之间， 还存在“道高一尺、魔高一丈”的较量。传统的监管模式在智能 化、数据化的新型违法行为面前显得力不从心，监管队伍的专业 能力和技术水平亟待提升。这场“突击战”，正是对我们监管能 力的一次全面检验和倒逼提升。 第三，人民群众期待日益提高，政治责任重于泰山。医疗保 障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会公平正义的重 大制度安排。人民群众对医保的依赖度越高，对基金安全性的关 注度就越高。每一次欺诈骗保案件的曝光，损害的不仅是基金本 身，更是党和政府的公信力，寒的是广大参保群众的心。让医保 基金的每一分钱都承载起应有的“政策温度”，让人民群众在需 要时能获得及时、有效的保障，这是我们工作的出发点和落脚点。 此次专项整治，就是要以实际行动回应社会关切，坚决斩断伸向 医保基金的“黑手”，让定点医药机构回归治病救人的初心，让 医保服务更加规范、高效、可及。这既是业务工作，更是民心工 程，关系到执政之基，其政治责任重于泰山。 二、聚焦关键环节，以雷霆之势打赢专项整治“突击战” 打赢这场攻坚战，必须坚持问题导向，拿出超常决心和过硬 举措，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制。各部门、 各单位要严格按照部署，精准发力，协同作战，确保整治工作取 得压倒性胜利。 第一，织密监管网络，坚决做到“不敢骗”。“不敢骗”是高 压震慑出来的。要综合运用多种监管工具，让任何形式的欺诈骗 保行为都无处遁形，让违规者付出沉重代价。 一要让突击检查成为常态。要彻底改变以往“重通知、轻突 击”的检查模式，将飞行检查作为悬在定点医药机构头顶的“达 摩克利斯之剑”。检查组要不发通知、不打招呼、不听汇报、直 奔现场，重点聚焦“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保 行为。尤其要加大对一级及以下医疗机构、社会办医疗机构和城 乡结合部零售药店的突击检查频次和深度，直击监管薄弱环节。 二要让智能监控成为利器。要充分运用大数据、人工智能等 现代信息技术，加快推进医保智能监控子系统的深度应用和迭代 升级。通过对就诊频次、费用结构、用药目录等海量数据的实时 分析和模型比对，精准识别异常医疗行为和费用信息，实现从 “大海捞针”式排查向“精准制导”式锁定的转变。对系统预警 的高风险线索，要第一时间落地核查，形成线上线下监管闭环。 三要让联合执法成为重拳。医保基金监管是一项系统工程， 单靠医保部门一家难以形成强大威慑。必须主动加强与卫健、公 安、市场监管、纪委监委等部门的协作联动。建立常态化的信息 共享、线索移送、案件协查和联合惩戒机制。对检查中发现的涉 嫌违纪、违法、犯罪的问题线索，要坚决、及时移送相关部门， 绝不姑息。通过加大典型案件的公