民事起诉状 （人身保险合同纠纷） 说明： 为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。 1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2. 本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。 3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。 4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。 ★特别提示★ 诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。 如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 当事人信息 原告 （自然人） 姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期：年 月 日 民族： 工作单位： 职务： 联系电话： 住所地（户籍所在地）： 经常居住地： 证件类型： 证件号码： 委托诉讼代理人 有□ 姓名： 单位： 职务： 联系电话： 代理权限：一般授权□ 特别授权□ 无□ 名称： 住所地（主要办事机构所在地）： 注册地 / 登记地： 法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码： 类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ 职务： 联系电话： 股份有限公司□ 上市公司□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 被告 （法人、非法人组织） 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 第三人 （自然人） 姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期：年 月 日 民族： 工作单位： 职务： 联系电话： 住所地（户籍所在地）： 经常居住地： 证件类型： 证件号码： 名称： 住所地（主要办事机构所在地）： 注册地 / 登记地： 法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码： 类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ 职务： 联系电话： 股份有限公司□ 上市公司□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 第三人 （法人、非法人组织） 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 诉讼请求 （可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） 1. 保险金 支付保险金 元（人民币，下同；如外币需特别注明） 费用明细： □生存保险金 元 □重大疾病保险金 元 □身故保险金 元 □医疗费保险金 元 □伤残保险金 元 □红利、收益元 □其 他 元 其中，保险金以实际发生的人身损害为计算依据，赔偿项目包括： □医疗费 元 年 月 日至 年 月 日期间在医院住院（门诊）治疗， 累计发生医疗费 元 医疗费发票、医疗费清单、病历资料：有□