2026 年 XX 市“五医”共保医疗保障工作要
点
2026 年是实施“十五五”规划的开局之年，也是深化医改、
推动医疗保障事业高质量发展的关键一年。为深入贯彻落实习近
平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大及二十届历次全
会精神，全面落实市委十一届六次全会部署，紧扣 2026 年全市
卫生健康工作会议要求，结合我市医疗保障工作实际，制定 2026
年“五医”共保医疗保障工作要点如下。
一、聚焦高质量发展，夯实“三医联动”根基
（一）完善医保基金统筹管理机制
压实基金监管责任。严格落实医保基金监管责任，健全市、
县、乡、村四级基金监管体系，构建“横向到边、纵向到底”的
监管网络。加强对医保基金使用全流程监管，确保基金安全高效
运行。
推进基金精细化管理。建立健全医保基金预算管理制度，强
化基金预算刚性约束，严格执行基金预算。加强基金运行分析和
风险预警，完善基金风险防控机制，确保基金收支平衡、稳健运
行。
提升基金使用效益。优化医保基金支出结构，加大对重大疾
病、慢性病、基层医疗卫生机构等重点领域的保障力度，提高基
金使用精准度和效益。
（二）深化“三医联动”改革协同
健全联动工作机制。建立健全医保、卫生健康、财政、药监
等部门联动工作机制，定期召开联席会议，研究解决“三医联动”
中的重大问题。加强医保支付方式改革与公立医院改革、药品耗
材集中采购改革的协同推进，形成改革合力。
强化医保支付引导。全面推进 DRG/DIP 付费方式改革，完
善医保支付标准动态调整机制。强化医保支付对医疗服务行为的
引导作用，推动医疗机构规范诊疗行为，提高医疗服务质量和效
率。
推动分级诊疗体系建设。以医保支付政策为杠杆，引导优质
资源下沉基层，推动分级诊疗、双向转诊制度落实，构建“基层
首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。
二、聚焦改革攻坚，高质量打造“治理强医”
（一）深化医保领域“放管服”改革
优化医保经办服务。推进医保经办服务标准化、规范化、信
息化建设，简化办事流程，减少办事环节，提升服务效率。推行
“一窗通办、一网通办”，实现医保业务“就近办、网上办、掌
上办”。
创新医保服务模式。探索“互联网+医保服务”，推广医保电
子凭证应用，拓展线上服务事项，实现医保服务从“线下为主”
向“线上线下融合”转变。
加强医保经办队伍建设。加强医保经办人员业务培训和职业
道德教育，提升经办人员能力素质，打造高素质医保经办队伍。
（二）强化医保基金监管
健全基金监管体系。完善医保基金监管制度体系，建立健全
日常监管、专项检查、飞行检查、社会监督相结合的全方位、多
层次、立体化监管体系。
加大监管执法力度。聚焦医保基金使用重点领域、关键环节，
开展专项整治行动，严厉打击欺诈骗保行为。加强医保基金智能
监控系统建设，提升监管智能化、精准化水平。
强化监管结果运用。建立健全医保基金监管信用体系，对失
信主体依法实施联合惩戒。加强医保基金监管与卫生健康、市场
监管、公安等部门执法协作，形成监管合力。
三、聚焦突出民生，高质量打造“产业强医”
（一）推动医疗服务高质量发展
提升医疗服务能力。加强高水平医院、重点专科、区域医疗
