在 XX 市医疗保障局 2026 年全市医疗保障工 作暨党风廉政建设工作会议上的讲话 同志们: 今天，我们召开 2026年全市医疗保障工作暨党风廉政建设 工作会议，主要任务是坚持以习近平新时代中国特色社会主义 思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精 神，全面落实省十二届八次全会、市委五届十一次全会决策部 署，传达学习全国、全省医疗保障工作会议及党风廉政建设和 反腐败工作会议精神，系统总结"十四五"及 2025年全市医保工 作成效，科学研判面临形势，谋划部署"十五五"发展思路和 2026年重点任务，纵深推进全面从严治党，为奋力谱写 XX现 代化建设新篇章贡献医保力量。 一、充分肯定"十四五"时期全市医保事业发展取得的历史 性成就 "十四五"时期，全市医保系统在市委、市政府坚强领导 下，在省医保局的精心指导下，坚持以人民为中心，统筹推进 保基本、促改革、强监管、优服务各项任务，医保事业发展取 得显著成效，实现"十四五"圆满收官。 一是基金运行稳健可持续，保障能力显著增强 五年来，我们始终把维护基金安全作为首要政治任务，建 立健全基金预算管理、运行监测、风险预警机制，基金运行质 量持续提升。根据《XX市"十四五"全民医疗保障规划》,2025 年全市基本医疗保险基金收入预期达到 58.11亿元，基金支出 预期控制在 52.25亿元，基金累计结余保持在 44.39亿元左右 的合理水平。基金收支平衡、略有结余的良好态势，为待遇保 障水平稳步提升奠定了坚实基础。我们持续完善筹资机制，合 理确定筹资标准，积极向上争取资金支持，"十四五"期间累计 向上争取资金达 159.74亿元，有效缓解了基金收支压力。 二是待遇保障水平稳步提升，群众获得感持续增强 五年来，我们不断完善医保待遇清单制度，健全多层次医 疗保障体系，职工医保、居民医保政策范围内住院费用支付比 例分别稳定在 85%和 70%左右。严格落实基本医疗保险参保率稳 定在 98%以上的目标要求，参保覆盖面持续扩大。2025年一季 度末，全市职工基本医疗保险参保人数达到 34.85万人，城乡 居民基本医疗保险参保人数达到 70.71万人，基本实现了应保 尽保。我们持续推进重特大疾病医疗保险和救助制度落地见 效，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，牢牢守住了不发生 规模性因病返贫的底线。 三是支付方式改革实现突破，改革红利持续释放 五年来，我们以 DRG付费改革为核心，全面深化医保支付 方式改革。自 2020年启动 DRG付费改革试点以来，改革步伐不 断加快、覆盖范围持续扩大，已实现全市 171家有住院业务的 医疗机构 DRG付费全覆盖，病种覆盖率达 96.26%,医保基金覆 盖率达 91.75%,支付方式改革走在全省前列。我们持续优化 DRG 分组方案，完善协商谈判、动态调整、激励约束、特例单议审 核等配套机制，探索将门诊慢特病纳入支付方式改革范围，构 建起多元复合医保支付方式格局，有效引导医疗机构规范诊疗 行为、控制不合理费用、提升服务质量。 四是集采惠民成效明显，群众医药负担大幅减轻 五年来，我们坚决贯彻落实国家、省药品和医用耗材集中 带量采购决策部署，组织全市定点医疗机构积极参与国家、省 际联盟、省等多层次集采，集采品种范围持续扩大。药品平均 降价幅度达 55%左右，部分高值医用耗材降价幅度高达 50%至 98%,累计节约医保基金和患者费用数亿元，有效缓解了群众"看 病贵"问题。我们同步推进集采配套政策落地，完善医保基金预 付机制，落实医保资金结余留用政策，激励医疗机构优先使用 中选产品，确保集采成果惠及更多参保群众。 五是基金监管保持高压态势，监管效能持续提升 五年来，我们坚持把打击欺诈骗保作为重要政治任务，持 续保持基金监管高压态势，构建起日常检查、智能监控、飞行 检查相结合的监管新模式。2025年，全市共追回违法违规金额 0.7亿元，纵深推进基金管理突出问题专项整治"百日行动",聚 焦虚假住院、药品倒卖等重点问题，累计查处 321家医疗机构 违规行为，追回基金 2800余万元，形成了强大震慑效应。我们 创新监管手段，运用大数据、区块链等技术进行场景监控、药 品编码溯源监管，建立多部门联席会议制度，完善社会监督机 制，引入第三方力量参与监管，基金监管制度化、规范化、专 业化水平显著提升。 六是经办服务体系更加便捷，服务效能显著优化 五年来，我们持续深化医保领域"放管服"改革，全力打造" 十五分钟医保服务圈"。全市 200个乡镇(街道)设置医保服务窗 口，2283个村(社区)实现医保服务直接办理或帮办代办，15个 小区设立医保服务站，与定点医疗机构、商业保险机构、商业 银行合作共建医保服务站 355个，医保经办服务体系实现市、 县、乡、村、社区五级全覆盖。我们大力推进医保信息化建 设，投资 450万元布设 253个"智慧终端"设备，实现异地就医 备案等 12项业务"刷脸秒办",73项高频业务全渠道通办，医保 电子凭证激活率持续提升，推动医保服务从"能办"向"好办""快 办""暖心办"转变。 二、准确把握当前医保事业发展面临的形势任务 在充分肯定成绩的同时，我们也必须清醒认识到，当前医 保事业发展面临的风险挑战依然严峻，改革发展的任务仍然艰 巨繁重。 从基金运行看，收支平衡压力持续加大 随着人口老龄化程度加深、医疗技术进步、群众健康需求 升级，医保基金支出刚性增长态势明显。从 2025年三季度数据 看，职工基本医疗保险基金收入 14.04亿元、支出 14.06亿 元，城乡居民医保基金收入 7.80亿元、支出 9.11亿元，城乡 居民医保基金当期出现收不抵支情况，基金运行压力不容忽 视。同时，经济发展面临的不确定性因素增多，参保扩面难度 加大，基金增收空间收窄，基金收支平衡面临较大挑战。 从改革攻坚看，深层次矛盾逐步显现 DRG支付方式改革已进入深水区，分组科学性、权重合理 性、激励约束有效性等问题需要持续优化完善。部