在2026年中心医保自查自纠问 题整改工作部署会议上的讲话 同志们： 今天，我们在这里召开全中心医保自查自纠存在问题整改工 作部署会议。参加今天会议的是我们中心的全体在岗工作人 员，可以说，这是一次覆盖全员、事关全局的重要会议。会议 的主题非常明确，就是针对我们中心前期医保自查自纠工作中 发现的问题，进行全面地通报、深入地剖析，并对下一步的整 改工作进行系统性、决定性的部署。召开这次会议，既是贯彻 落实国家和自治区关于加强医保基金监管最新指示精神的必然 要求，也是我们中心自我净化、自我革新、走向高质量发展的 内生需要。 同志们，我们必须清醒地认识到，2026年是国家医疗保障事 业法治化、规范化建设的关键之年。今年以来，从国家到地 方，医保基金监管的力度前所未有，制度的笼子越扎越紧。国 家层面强调，医保基金监管已经进入“最严时代”监管手段正 朝着智能化、精准化、常态化方向全面升级。特别是今 年4月1日正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细 则》以及首次向社会公布的《医疗保障法草案》，都清晰地向 全社会、向我们每一家医疗机构、每一位医务工作者释放了强 烈的信号：医保基金是碰不得的“高压线”，合规执业是不可 逾越的“生命线”。 在这样严峻的大背景下，我们中心本着对人民负责、对事业 负责的态度，主动开展了医保自－查自纠工作，并聘请了第三 方专业团队协助我们进行深度排查。然而，今天我必须沉重地 告诉大家，自查的结果不容乐观，暴露出的问题令人警醒，甚 至触目惊心。刚才，相关部门已经通报了第三方专业团队的排 查报告和我们近期在医保工作中发现的具体问题。这些问题集 中暴露在临床诊疗、医保结算、病历书写、项目准入等几个关 键环节，可以说，医保管理的“神经末梢”普遍存在短板与不 足。 下面，我将结合通报的情况，对这些问题及其根源做进一步 的剖析，希望大家认真听、认真记，更要对照反思、引以为 戒。 （一）在临床诊疗行为上，存在着“不规范”的顽疾。部分 医务人员对医疗服务标准和诊疗规范的理解和执行存在偏 差，为了追求所谓的“治疗效果”或图一时便利，出现了过度 检查、过度治疗的现象。比如，对于一些常见病、多发病，本 可以通过常规检查确诊，却开具了不必要的高精尖检查项 目；再比如，一些辅助性、非必需的药品耗材使用过多，不仅 加重了患者负担，更直接侵蚀了宝贵的医保基金。这些行 为，往小了说是专业能力不足、责任心不强，往大了说就是对 医保基金安全和人民群众利益的漠视。 （二）在医保结算环节上，存在着“不合规”的漏洞。这是 此次自查发现问题的“重灾区”。主要表现为重复收费、串换 项目、超范围收费等多种形式。什么是重复收费？举个例 子，我们在收取了某项手术治疗费用的同时，又把本应包含在 手术项目内的心电监测、常规换药等作为单独项目再次收费。 什么是串换项目？就是把医保目录外的药品或诊疗项目，伪装 成目录内的项目进行申报结算。这些看似是操作层面的“小聪 明”，实际上是典型的欺诈骗保行为，是我们绝对不能容忍 的。 （三）在病历文书书写上，存在着“不严谨”的风险。病历 是记录诊疗行为、支撑收费项目合法性的核心法律文书。但 是，我们自查发现，部分病历存在诊断依据不充分、诊疗计划 不明确、治疗过程记录不完整、医嘱与执行记录不符等问题。 一份不规范、不严谨的病历，在医保智能审核和飞行检查的大 数据筛查下，很容易被判定为“无据可依”，进而被认定为违 规。这不仅会导致医保拒付，甚至可能引发行政处罚，给我们 中心和个人带来难以估量的损失。 （四）在项目准入和费用录入上，存在着“不清晰”的乱 象。对于哪些项目可以收费、收费标准是多少、内涵是什 么，一些科室和人员概念模糊，执行随意。更有甚者，在计费 录入环节，由于责任心缺失，导致项目录错、数量录错，造成 了事实上的违规收费。这些问题看似是小事，但“千里之 堤，毁于蚁穴”，正是这些日常工作中的疏忽和不规范，构成 了我们中心医保管理的巨大风险隐患。 同志们，问题摆在面前，我们不能回避。我们更要深刻反思 这些问题背后的根源。我认为，主要有四个方面：一是思想认 识不到位。部分同志依然抱着侥幸心理和麻痹思想，没有从政 治高度和民生高度深刻认识到医保基金是人民群众的“看病 钱”“救命钱”，没有真正把维护基金安全当作自己义不容辞 的责任。二是制度流程有缺陷。虽然我们有一些规章制度，但 在执行层面存在流程不闭环、责任不清晰、监管不到位的短 板，制度的刚性约束力没有得到充分体现。三是监督管理不严 格。日常的监督检查失之于宽、失之于软，对于发现的问题往 往是“高高举起、轻轻放下”，没有形成有效震慑。四是学习 培训跟不上。对于日新月异的医保政策法规、医疗服务标 准，我们的学习培训还停留在表面，没有做到入脑入心，导致 在实际工作中“凭经验、凭感觉”，而不是“凭政策、凭规 范”。 面对如此严峻的形势和深刻的教训，我们已经没有任何退 路。