XX市医疗保障局XX分局2026年上半年工作总结和下半年工作思路

XX 市医疗保障局 XX 分局 2026 年上半年工 作总结和下半年工作思路 上半年来，医保 XX 分局深入学习贯彻习近平新时代中国特 色社会主义思想，全面贯彻全市医保“六大专项行动”部署，稳 妥推进相关工作落地增效。现将半年度工作总结如下： 一、主要工作完成情况 （一）精准扩面参保，做实民生保障。一是扎实推进全民参 保扩面。坚持“精准扩面、动态管理”，定期推送村居、企业未 保人员名单做好促保动员，坚持户籍新生儿资助参保城乡医保政 策。今年来，已为 117 名 XX 籍新生儿免费参保城乡居民基本医 疗保险，减轻群众负担 73710 元，全区 2026 年度参保缴费 114422 人，参保任务完成率 97.88%。二是全面实施长护险制度。新增 落实长护险失能评估前初筛环节，有效提高评估效率。今年来， 长护险累计评估 28 人，通过 26 人，评估通过率 92.86%。落实 省市民生实事部署，将重度失能及失智人员纳入保障，摸排重度 一、二级失智人员名单约 230 人。以实现辖区长护上门护理机构 数量破零为目标，主动对接、协助指导一家意向公司落实机构选 址、场地设施、筹备定点申请等关键事项。三是深化多层次补充 保障。连续四年将为全区 80 岁以上老人资助参保“益康保”纳 入区级民生实事，2026 年度惠及老人 3821 名。全面落实困难群 众、残疾人等特殊群体城乡医保应保尽保 4965 人。今年通过高 额化解，经基本医保、益康保、社会救助等多渠道助力，成功将 一位困难群众医疗费用共计 116 万余元化解至自付 5 万元以下。 （二）深化专项整治治理，守牢基金安全红线。一是打好专 项整治攻坚战。与市监建立定点零售药店常见违法违规问题协作 治理机制，重点治理“高值中成药管控不严、药品阴阳价格”两 大突出问题、打造形成外伤核查特色标志性工作成果，高效办结 上级交办各类疑点线索。累计追回违规基金 11.44 万元，目前存 量行政案件全部结案清零。二是打好综合巡查前哨战。聚焦价格 异常、违规报销等突出问题先行开展数据筛查与风险画像，完成 对 5 家机构、6 类高频疑点行为的监测分析，锁定异常线索 10 余条，为后续实地巡查打牢前哨基础。三是打好外伤稽核守卫战。 健全精细化外伤稽核核查机制，全方位核验参保人员外伤就医真 实情况，坚决杜绝虚假外伤、第三方责任报销、违规工伤报销等 基金流失问题。今年来，外伤事故稽核 106 例，拒付 13 例、累 计发票金额 17.51 万元。 （三）聚力医保改革提质，激发政策改革红利。一是深化支 付方式改革。已完成 2025 年度 DRG 业务清算拨付，并按节点推 进 2026 年度基金预算工作。推进县乡村一体化，落实住院基金 DRG 和人头付费相结合的“两慢病”支付方式改革，目前试点 街镇待遇在享 1088 人。二是提升集采执行质效。1-5 月完成药品 耗材集采 31 批次，采购金额 918.82 万元。实行“红黄蓝”三色 预警机制，每半月导出数据，督促落实采购计划。同步推进集 采“三进”行动，已在 3 家定点药店上架销售，后续将扩增至 9 家，实现“降价不降质、方便又实惠”。三是推进省级统筹改革。 加快生育服务包全额保障、提升 0-6 岁参保儿童门诊待遇水平等 省市民生实事项目，制作医保暖心提示卡、政策一册通等宣传工 具书，协同医院儿科、产科同步推广，并抓住 2·14、5·20 等 婚姻登记高峰节点向新人解读政策内容。 （四）优化医保经办服务，提升群众办事体验。一是拓展基 层单元建设。推动医保服务下沉延伸，打造医医、医银、医企等 服务单元，农商行基层医保服务网点覆盖率达 100%，医院“医 保红管家”窗口持续输出医保经办“零次跑”服务，面向职工开 展招聘会驻点宣传 3 场。今年来，共受到表扬 2 次，收到锦