China Health Insurance,Jan 2020, No.144 〉〉 管理平台 金华市推进应保尽保 完善全民医保的探索 江小州 黄显来 （金华市医疗保障局 金华 321000） 【摘要】 金华市医保打破各类群体界限，建立包括职工、城乡居民和在本市工作或领取本市居住证的外来 人员在内的全市统一的全民医保制度。以推进应保尽保为着力点，通过“分档统筹法”、创新大病补充保险、实 施市级统筹和按“病组点数法”付费、提供所有医保经办事项“掌上办”，增强了制度凝聚力，基本医保参保率达 到99.59%。下一步，金华市将继续在实现群众办事“零跑腿”“零距离”上下功夫，不断提升管理效率，将制度优 势更好转化为治理效能。 【关键词】 应保尽保；分档统筹；治理效能；金华 【中图分类号】 F840.684 C913.7 【文献标识码】 A 【文章编号】 1674-3830 （2020） 1-44-4 doi:10.19546/j.issn.1674-3830.2020.1.008 Jinhua to Improve the Participation Rate and Improve the National Medical Insurance 　 Jiang Xiaozhou, Huang Xianlai( Jinhua Healthcare Security Bureau, Jinhua, 321000) 【Abstract】Jinhua medical insurance breaks through the boundaries of various groups, and establishes a unified nationwide medical insurance system for the whole city, including employees, urban and rural residents and migrant workers who work or receive residence permits in Jinhua. With the focus on improving the coverage rate of insured, the system cohesion has been enhanced through the "graded overall planning method", innovation of supplementary insurance for serious diseases, implementation of municipal overall planning and payment according to the "disease group points method", provision of "online operation" for all medical insurance handling matters, and the participation rate of basic medical insurance has reached 99.59%.Next, Jinhua will continue to work hard to achieve "zero running errands" and "zero distance" for the masses to improve management efficiency and better transform institutional advantages into governance efficiency. 【Key words】all insured, overall planning by grade, governance efficiency, Jinhua 【收稿日期】 2019-12-12 【作者简介】 江小州，金华市医疗保障局医药服务管理处副处长，主要研究方向：医疗保险 服务管理及政策制定。 浙江省金华市以推进基本医疗 保险应保尽保为着力点，通过政策 推进、管理创新和治理能力提升进 一步完善全民医保制度，并将制 度优势逐步转化为治理效能。截至 2019年11月，金华市全民基本医保 参保率99.59%，位列浙江全省第 一，困难群体实现应保尽保。管理 服务水平和治理能力有效提升，所 有医保经办事项实现“掌上办”。 1 推进应保尽保的主要做法 金 华 市 医 疗 保 障 部 门 按 照 要 求，瞄准医保领域的痛点、难点、 堵点，通过制度创新、数据共享、 2020年1月第1期 45 管理平台 部门联动，实现应保尽保、全民医 保。 1.1完善全民医保制度 2019年1月1日起，金华市打破 群 体 差 异 ， 通 过 采 用 “ 分 档 统 筹 法”，推进全民医保制度的完善。 1.1 .1打破群体界限，三档建 制。金华市打破群体限制，建立统 一的全民医保制度，参保人员不再 区分城镇和农村居民。除了本地户 籍人员外，只要是在金华市工作或 领取本市居住证的外来人员，都可 以参保。不同群体之间和县（市） 之间同档医保待遇无差别，全体参 保人员的住院和门诊报销待遇通过 选档缴费实现城乡一体。 根据制度设计，参保人员可以 自主选择不同档次参保，按照权利 义务相对应原则，缴纳不同标准的 参保费用，享受相应标准的医保待 遇。劳动年龄段人员可自主选择一 档、二档、三档缴费，其他人员可 自 主 选 择 二 档 、 三 档 缴 费 ， 根 据 “收支平衡、略有结余”原则科学 设定各档次缴费水平。2019年，一 档、二档、三档年人均筹资水平分 别为3500元、2020元、1350元。 除用人单位依法为职工参加基 本医疗保险一档外，参加职工基本 养老保险的其他灵活就业人员、无 雇 工 的 城 镇 个 体 工 商 户 也 可 以 参 加 基 本 医 疗 保 险 一 档 。 根 据 《 金 华市基本医疗保险办法》（金政发 〔2018〕45号），学生、城乡居民 和领取本市居住证的外来人员，可 以参加基本医疗保险二档或三档。 一档参保人按上一年度月平均实际 收入确定缴费基数，企业单位职工 基本医疗保险费和生育保险费合并 缴费比例为7.5%（2018年企业单位 合并缴费比例低于7.5%的，2019年 仍按原缴费比例执行至2019年12月 31日），个人缴费比例为2%，灵活 就业人员缴费比例为9%。二档参保 人的基本医疗保险费按年度筹集， 以上年度本市全体居民人均可支配 收入为缴费基数，按3.6%的比例缴 纳，财政补贴按省规定标准确定。 三档参保人的基本医疗保险费按年 度筹集，由参保人个人缴费和政府 财政补贴组成。参保人个人缴费以 上年度本市全体居民人均可支配收 入为缴费基数，按1.2%的比例按年 缴纳。2019年，参保二档的居民缴 费1480元，政府补助540元；参保三 档的居民缴费500元，政府补助900 元。领取本市居住证的外来人员参 加基本医疗保险二档或三档，与本 市户籍居民一样均享受政府补助。 1.1 .2同档同待遇，提档提待 遇。在住院方面，基本医疗保险一 档、二档参保人，与原职工基本医 疗保险的住院待遇相当，即在本市 内基层卫生院、二级及以下医疗机 构、三级医疗机构就医的，在职参 保人分别报销95%、88%、85%，退 休人员分别报销95%、92%、90%。 基本医疗保险三档参保人，在本市 内基层卫生院、二级及以下医疗机 构、三级医疗机构就医的，分别报 销90%、80%、75%。 在市内基层定点医疗机构普通 门诊就医的，由统筹基金按50%比 例报销，市内其他定点医疗机构按 20%比例报销。一档或二档参保人 最高报销限额为3000元/年，三档参 保人最高报销限额为1500元/年。特 殊病种门诊在一个医保年度内的起 付标准为500元，起付标准以上的可 报销医疗费用，按三级医疗机构住 院报销政策支付。慢性病种门诊在 本市内就医的，一档或二档参保人 由统筹基金按80%比例报销，最高 报销限额为5000元/年，三档参保人 按60%比例报销，最高报销限额为 2000元/年。 1.2确保贫困人口全部参保 通过与民政、残联等部门数据 接 口 对 接 ， 定 时 获 取 困 难 人 员 更 新、变动信息。按照“先行试点、 由简及难、分批接入”的原则，至 2019年8月初，金华市将全市10个县 （市、区）医保数据全部纳入统一 的结算系统，同时实现困难人员信 息的精准维护，保证参保不遗漏； 定 期 将 同 步 纳 入 医 保 结 算 系 统 的 数据和民政、残联数据库及“省里 的信息实时交互平台”数据进行比 对，一旦发现零星漏报人员，第一 时间与各部门联动，数据确认后， 及时为困难人员进行参保补缴。 政策明确规定，本市户籍的特 困人员、最低生活保障家庭成员、 最低生活保障边缘家庭成员、生活 不 能 自 理 的 重 度 残 疾 人 、 困 难 学 生、重点优抚对象和市、县（市、 区 ） 政 府 确 定 的 其 他 特 殊 困 难 人 员，政府资助其参加基本医疗保险 二档。 1.3大病补充保险制度助推全民 参保 金华市从2018年1月开始在全 国首创“选缴保费法”大病补充保 险制度，在大病保险基本保费人人 缴纳50元（2019年）的基础上，由 个人自愿在规定时间内再选档缴纳 （选缴保费），每份100元，最多可 缴纳3份。参加金华市基本医疗保 险的参保人员，均可参加“选缴保 费”。2018年，金华大病保险参保 人数超过500万人，保费收入12.16 亿