China Health Insurance,Jan 2020, No.148 〉〉 管理平台 城乡居民医保“八统一” 成效及问题分析 ——以乐安县为例 王卫平 卢欢欢 （乐安县医疗保障局 乐安 344300） 【摘要】 乐安县于2017年开始进行城乡居民医疗保险整合，实现了筹资政策、待遇水平、医保目录等“八统 一”，整合后的制度优势初步显现，参保率、保障能力等稳步提升；但仍存在经办能力不足、筹资和待遇缺乏合 理调整机制等问题。建议以制定“十四五”规划为契机，以贯彻落实党的十九大和十九届四中全会精神为动力， 以推进医保治理现代化为目标，加强医保经办管理能力建设，构建科学合理的城乡居民医保筹资机制。 【关键词】 城乡居民医保；整合；成效；问题及建议 【中图分类号】 F840.684 C913.7 【文献标识码】 A 【文章编号】 1674-3830 （2020） 1-48-3 doi:10.19546/j.issn.1674-3830.2020.1.009 Analysis on the Effect and Problems of "Eight Unifications" of Medical Insurance for Urban and Rural Residents——Based on Le’an County 　Wang Weiping,　Lu Huanhaun ( Le’an Healthcare Security Bureau, Le’an, 344300) 【Abstract】Le'an county began to integrate urban and rural residents' medical insurance in 2017, realizing the "eight unifications" of financing policy, treatment level, medical insurance catalog, etc,. After the integration, the system advantages initially appeared, and the insurance participation rate, security capacity, etc. steadily improved. However, there are still some problems, such as insufficient handling capacity, lack of reasonable adjustment mechanism for financing and treatment. It is suggested that we should take the opportunity of formulating the fourteenth five year plan, implement the spirit of the 19th National Congress of the Communist Party of China and the Fourth Plenary Session of the 19th Central Committee of the Communist Party of China as the driving force, promote the modernization of medical insurance management as the goal, strengthen the construction of medical insurance management capacity, and build a scientific and reasonable medical insurance financing mechanism for urban and rural residents. 【Key words】medical insurance for urban and rural residents, integration, effects, problems and suggestions 【收稿日期】 2019-12-16 【作者简介】 王卫平，乐安县医疗保障局办公室负责人，中级经济师，主要研究方向：城乡居 民基本医疗保险。 1 城乡居民医保整合背景 乐安县位于江西省中部，下辖 9镇7乡，总人口约38万。2007年， 乐安县开始城镇居民医保和新农合 的试点，并于2008年开始运行。十 几年来，两项制度运行平稳。但随 着城市化进程的加快，人口流动日 趋频繁，城乡制度分建、经办“各 自为政”与相互掣肘的医保制度既 影响自身的可持续发展，也成为人 口流动和经济社会城乡统筹协调发 展的瓶颈。以扩面征缴为例，整合 2020年1月第1期 49 管理平台 前，城镇居民医保、新农合隶属两 个部门，且分别考核、多头管理。 为完成筹资任务，在校学生成为两 个部门竞争的对象，城镇居民医保 以学校为单位、新农合以农村家庭 为单位分头组织参保，导致了部分 在校学生重复参加医疗保险，增加 了群众负担，造成财政重复补助。 在此背景下，城乡居民医疗保险整 合势在必行。 2 整合后的治理效能转化 2016年12月，乐安县制定了城 乡 居 民 基 本 医 疗 保 险 整 合 实 施 方 案。次年1月，乐安县医疗保险管 理局和县新型农村合作医疗管理中 心的职能整合，组建乐安县医疗保 险事业管理局，作为负责全县基本 医疗保险、工伤保险、生育保险以 及相关补充医疗保险的医疗保险经 办机构。2017年1月1日起，乐安县 新型农村合作医疗和城镇居民基本 医疗保险正式并轨，在实现国家要 求的覆盖范围、筹资政策、保障待 遇、医保目录、定点管理、基金管 理等“六统一”的同时，还实现了 大病保险、统筹层次的统一。“八 统一”的城乡居民基本医保制度彰 显城乡公平性、城乡居民可得性和 可持续性等质的优势，其治理效能 逐步显现，实现“五提升”。 2.1参保覆盖率稳步提升 整合后的城乡居民医保制度因 其增进了城乡公平性，制度的凝聚力 明显增强，参保率稳步上升。2018年， 全县医疗保险参保人数345862人， 其中城乡居民参保322778人，参保率 达93.3%；2019年全县医疗保险参保 348519人，其中城乡居民参保330636 人，比2018年增加7800多人，参保率 94.9%。预计2020年参保人数还将会 有小幅增加。参保率的稳步提升，是 整合后的制度优势向治理效能转化 的标志之一。 2.2参保人待遇相应提升 整合后，统一城乡居民的住院和 门诊保障待遇，此举使原新农合参 合人员保障水平稳步提高。在住院 方面，原新农合参合人员在三级医 院住院，报销比例提高了5%-10%。 在门诊方面，完善城乡居民基本 医疗保险门诊统筹制度, 建立门诊特 殊慢性病制度，统一门诊特殊慢性 病病种和保障水平。原城镇居民一 类慢性病6种、二类慢性病17种，原 新农合普通慢性病有19种。整合后， 一类慢性病8种、二类慢性病31种。 整合后，城乡居民普遍受益，待 遇 水平普遍有所提高，实现了城乡 同待遇，消除了二元结构。截至2019 年11月，城乡居民住院实际补偿比 为66.82%，其中县级70.53