孝义市医疗保险管理服务中心2018年工作 总结和2019年工作计划 2018年是认真贯彻落实党的十九大精神的开局之年 ，也是巩固城乡居民医疗保险整合成果的关键之年。一年 来，我中心紧紧围绕省、吕梁市以及我市的决策部署，立 足我市实际，始终坚持以“巩固成果、完善制度、规范管理 ”为重点，以保障基金安全运行为中心，以服务群众和监管 控费为抓手，深入推进支付方式改革，稳步推进总额预算 打包付费，认真落实贫困人口医疗保障帮扶政策，不断提 高参保群众的受益面和受益度。现将工作总结如下： 一、2018年工作总结 （一）认真做好医疗保险参保缴费工作。一是按照上 级部门要求做好全民参保登记工作；二是加强协调，尤其 是要加强与各乡镇（街道）和教育主管部门的沟通和联系 ，确保辖区内居民和在校学生应保尽保；三是加大医疗保 险政策宣传力度，积极引导广大群众自觉参保；四是进一 步做好城镇职工、改制企业的参保缴费工作，提高和完善 生育保险待遇，减轻女性职工生育和工作压力，切实维护 和保障女性职工合法权益。2018年度城乡居民参保36.8万人 ，职工参保3.5万人，生育保险参保3.5万人，圆满完成了吕 梁市以及我市下达的各项参保任务。2018年1-11月份医保基 金总额为16488.4万元，其中：城镇职工医保资金收入 12962万元，大病保险总收入209.5万元，生育保险收入 435.1万元，公务员医疗补助收入337.4万，城乡居民保险资 金收入2544.4万元。 2019年城乡居民医疗保险参保缴费工作于10月份正式 启动，现已收缴324510人，完成任务的93%，目前正进行扫 尾和查漏补缺，确保征缴任务圆满完成。 （二）认真落实医保各项惠民政策。认真贯彻落实省 、吕梁市关于城镇职工、城乡居民医保和生育保险有关政 策文件，严格落实待遇支付。一是利用1个半月时间对持有 慢性病诊疗手册的参保患者进行了集中年检，共计年检 10812人；同时对新申请慢性病患者进行常态化鉴定，现已 有三批患者通过鉴定，共计3288人。纳入城镇职工慢性病 管理的人数为1980人。二是对参保群众门诊慢性病、住院 在市域内定点医药机构就诊全部实行即时结算；三是建立 基本医保、大病保险、补充保险“一站式”结算，完善医保异 地结算平台，方便群众看病就医；四是认真落实好省政府 36号和山西省委、省政府44号文件精神，严格执行各项报 销政策，确保报销待遇不打折扣。确保“三保险、三救助”贫 困人口“136”兜底报销政策落实到位。2018年1-11月份医保 待遇支出共计14765.3万元，其中：城镇职工待遇支出 7268.8万元，城乡居民医疗待遇支出7219.4万元，职工生育 保险待遇支出277.1万元。贫困人口受益450人次，基金支出 250万元。 （三）扎实推进医保支付方式改革。一是不断完善和 拓展支付方式改革成果，有效做好原新农合与城镇居民政 策的衔接，继续推行以按单病种付费、按床日付费为主 ，部分项目付费为补充的复合付费方式；二是对医保支付 进行全方位监管和服务延伸，对所属协议管理机构实行协 议化管理。具体包括：延伸监管路径，将对医疗机构的监 管考核延伸到科室以及医务人员；转变监管模式，做到监 管全方位、全过程，放管结合；建立全方位控费机制，由 医保经办机构单方控费转变为医保、医院、患者三方控费 。发挥医保杠杆调节作用，根据不同医疗机构级别和服务 能力，制定差异化的补偿政策。健全考核，结余与支付挂 钩的激励约束机制，政策引导和激励医务人员主动控费。 （四）有效推进总额预算打包付费。一是在2017年签 订总额预算打包付费框架性协议的基础上，对服务协议细 则进行了进一步完善，做到考核量化、指标明确，具有可 操作性，目前服务协议已基本完成，进入与医疗集团谈判 对话阶段，预计年底将完成服务协议签订。二是做好医疗 集团内部基金运行监督管理工作，对集团内部运行情况适 时进行监测和评估。按照工作需要，中心抽调专人派驻市 医疗集团，具体承办医疗集团内部审核、监管工作，现已 按照要求开展工作。 （五）有效加强两定机构监管。一是签订2018年度定 点医药机构服务协议，在全市范围内统一执行，以此规范 两定机构管理水平的全面提高；二是完成了内部科室和人 员的有效整合，成立医务监督、审计稽核科，加大对两定 机构的监督管理，逐步实现对各类医疗服务行为的全面、 及时、高效监控