卫生院推进慢性病健康管理工作经验总结
党和国家历来高度重视慢性病防治工作，将其纳入《“健康
中国 2030”规划纲要》，出台《中国防治慢性病中长期规划
（2017—2025 年）》等重要政策文件，为我们进一步做好慢病管
理工作提出了新的要求、指明了新的方向。近年来，XX 中心卫
生院以加强家庭医生队伍建设为载体，以高血压、糖尿病等慢性
病管理为突破口，在创新服务理念、强化医防融合等方面进行了
积极的探索与实践，全力保障基层群众身心健康，走出了一条符
合当地特色的慢性病健康管理之路。
一、转变思想，提供一体化服务
XX 中心卫生院将其强化慢性病融合管理作为“一把手”工
程，转变单一的“治疗”思想，将“防”的理念贯穿“医”的各
方面、全过程，落实高效、便捷的一体化管理服务流程，集中全
院资源和力量，做到全员参与、群策群力。
一是专门设置慢性病门诊及家庭医生签约工作室。利用慢病
患者来医院门诊开药等机会，组织和动员家庭医生对其进行免费
健康随访、评估、管理，同时结合健康云平台慢性病管理情况，
将每一名高糖病人纳入系统管理，提高高血压、糖尿病患者门诊
面访获得感，有效提升全院高血压、糖尿病患者的规范化管理服
务水平。
二是对慢病患者进行个性化的健康教育和管理。家庭医生团
队每月定期下村、社区对辖区慢病患者开展随访评估、分类干预，
慢性病门诊医生根据家医团队随访评估的高血压、糖尿病患者病
情相应调整治疗方案，并指导团队护士及村医对患者的复诊情况、
体检结果、健康教育等进行跟踪管理，督促患者规律服药以及按
时复诊，让患者正确认识疾病危害、改变“拖”的思维模式、养
成健康生活习惯，以加强对病人的全程、综合、规范管理，实现
医防动态联动。
三是建立家庭医生竞争上岗机制及内务工作考评模式。推动
落实“患者满意”措施，将家庭医生签约服务、基本公共卫生服
务等考核指标纳入绩效考核分配方案，通过绩效杠杆撬动慢性病
全周期健康管理质量上升，确保慢病管理服务数量及质量。
二、借智借力，以合作促发展
XX 中心卫生院以高质量慢性病防控能力提升为抓手，以积
极融入医共体建设
