在全市医保基金管理及智 慧医保建设会议上的讲话 同志们： 今天，我们在这里召开全市医保基金管理及智慧医保建设会议，主要任务是深 入贯彻落实国家和省关于医保基金管理的重要指示精神，总结前期我市医保基金管 理突出问题专项整治工作及智慧医保建设成果，分析当前面临的形势与挑战，部署 下一阶段重点工作任务，进一步规范医保基金使用，提升医保管理服务质效，保障 人民群众的“救命钱”安全高效运行。参加今天的会议有市医疗保障局全体班子成员、 各科室负责人，各县（市、区）医疗保障局主要负责同志，市本级及各县（市、 区）部分定点医疗机构、零售药店代表，市财政局、市卫生健康委员会、市市场监 督管理局等相关部门分管负责同志。刚才，市医疗保障局、县医疗保障局、市中心 医院、老百姓大药房分店分别作了汇报发言，他们从不同角度介绍了在医保基金管 理专项整治、智慧医保应用等方面的做法、成效和下一步打算，讲得都很实在、很 有针对性，我都同意，大家一定要结合各自实际，认真学习借鉴，抓好贯彻落实。 下面，结合工作实际，我再讲几点意见。 一、提高政治站位，深刻认识加强医保基金管理及智慧医保建设的重要性 医保基金是人民群众的“救命钱”，关系到亿万群众的切身利益，关系到社会公平 正义和和谐稳定，关系到国家长治久安。加强医保基金管理，推进智慧医保建 设，是践行以人民为中心的发展思想的具体体现，是深化医疗保障制度改革的重要 内容，也是提升治理体系和治理能力现代化的必然要求。 从国家层面来看，党中央、国务院高度重视医保基金管理工作，多次作出重要 指示批示，要求坚决维护医保基金安全。近年来，国家持续加大对医保基金违法违 规行为的打击力度，开展了一系列专项整治行动，查处了一大批典型案件，有效遏 制了医保基金流失的势头。同时，随着信息技术的飞速发展，国家也明确提出要推 进“互联网+医保服务”，加快智慧医保建设，提升医保服务的便捷性和监管的精准 性。据统计，2024年全国共检查定点医药机构316.6万家，处理违法违规机 构154.3万家，追回医保基金226.7亿元，曝光典型案例1.2万余件，这充分体现了国 家对医保基金管理的坚定决心。 从省级层面来看，省医疗保障局始终把医保基金管理和智慧医保建设作为重点 工作来抓，前不久，省医疗保障局党组书记、局长率调研组赴我市调研，对我市的 专项整治工作和智慧医保建设成果给予了充分肯定，同时也指出了我们存在的不足 和需要改进的地方。这为我们下一步工作指明了方向，提出了更高要求。全省各地 市也在积极行动，*市通过建立医保基金智能监管平台，2024年基金监管效率提升 了40%，违规支出同比下降了25%；*市推进医保电子凭证全流程应用，参保群众结算 便捷度大幅提高，使用率达到了85%以上。这些先进经验值得我们学习和借鉴。 从我市实际来看，医保基金管理工作取得了一定成效，但仍存在一些不容忽视 的问题。在前期专项整治自查自纠阶段，全市共检查定点医药机构2300余家，发现 存在违规行为的机构有580余家，涉及违规金额达860余万元。主要问题包括：部分 定点医疗机构存在过度诊疗、不合理用药、虚构医疗服务等现象；一些零售药店存 在串换药品、刷医保卡购买非医疗用品等行为。同时，我们也要看到，我市智慧医 保建设虽然取得了一定进展，“X智慧医保”建设成果在全省处于领先水平，但在数据 共享、智能监控覆盖面、基层服务能力等方面还存在差距。例如，目前智能监控平 台对基层医疗机构的覆盖还不够全面，仅达到60%左右；医保数据与卫生健康、市场 监管等部门的数据共享还存在壁垒，影响了监管效能的发挥。 因此，全市各级各部门一定要提高政治站位，充分认识加强医保基金管理及智 慧医保建设的极端重要性和紧迫性，切实增强责任感和使命感，以更加坚定的决 心、更加有力的措施，推动我市医保基金管理和智慧医保建设工作再上新台阶。 二、总结工作成效，客观分析当前医保基金管理及智慧医保建设存在的问题 自医保基金管理突出问题专项整治工作开展以来，全市各级医疗保障部门会同 相关单位，按照国家和省的统一部署，积极行动，扎实推进，取得了阶段性成效。 同时，智慧医保建设也在稳步推进，为医保基金管理提供了有力支撑。 （一）医保基金管理专项整治工作初见成效。一是自查自纠全面开展。全市各 级医疗保障部门组织所有定点医药机构开展了拉网式自查自纠，督促其对照整治重 点，深入查找自身存在的问题。截至目前，全市定点医药机构自查覆盖率达 到100%，共上报自查问题1200余条，主动退回违规医保基金430余万元。例如，区 的医院在自查中发现，由于医生对医保政策理解不到位，存在部分检查项目重复收 费的问题，医院主动退回违规基金25万余元，并对相关医生进行了批评教育和培 训。二是专项检查力度加大。市医疗保障局联合市财政局、市卫生健康委员会、市 市场监督管理局等部门，组成专项检查组，对重点领域、重点机构进行了抽查检 查。共抽查定点医疗机构120家、零售药店200家，发现并查处了一批违法违规案 件。其中，查处了*县一家医院通过虚构住院病人、伪造医疗文书等方式骗取医保基 金的案件，涉案金额达58万元，目前已追回全部违规基金，并对该医院进行了约 谈，暂停其医保服务协议3个月，相关责任人已移交司法机关处理。三是宣传引导氛 围浓厚。通过报纸、电视、网络等多种媒体平台，广泛宣传医保基金管理的重要意 义、政策法规和典型案例，提高了参保群众和定点医药机构的守法意识。全市共开 展宣传活动50余场，发放宣传资料10万余份，在各类媒体发布宣传报道200余篇，曝 光典型案例30余起，形成了全社会共同关注、支持、参与医保基金监管的良好氛 围。 （二）智慧医保建设取得积极进展。一是智能监控平台初步建成。我市借鉴“X智 慧医保”的成功经验，投入资金800余万元，建成了市级医保基金智能监控平台。该平 台运用大数据、人工智能等技术，实现了对医保基金使用全流程的动态监管，能够 自动识别和预警过度诊疗、超适应症用药、重复收费等违规行为。自平台运行以 来，共发出预警信息1.5万余条，经核查确认违规的有3200余条，涉及违规金 额180余万元，有效提高了监管的精准性和有效性。二是医保电子凭证推广应用加 速。积极推进医保电子凭证在定点医药机构的应用，方便参保群众就医购药。目 前，全市所有定点医疗机构和90%以上的零售药店都已支持医保电子凭证结算，参保 群众激活医保电子凭证人数达180万人，占参保总人数的75%。街道的参保居民阿姨 说：“以前看病买药总要带医保卡，现在用手机刷一下医保电子凭证就行了，太方便 了，再也不用担心医保卡弄丢了。”三是数据共享应用迈出步伐。加强与卫生健康、 市场监管等部门的数据对接，初步实现了部分数据的共享交换。例如，通过与市卫 生健康委员会的数据共享，能够及时获取医疗机构的诊疗信息，为医保基金支付和 监管提供了数据支撑；与市市场监督管理局的数据共享，有助于对药品耗材的价格 和质量进行监管。 在肯定成绩的同时，我们也要清醒地认识到，当前我市医保基金管理及智慧医 保建设工作还存在一些突出问题和薄弱环节：一是基金监管难度依然较大。随着医 疗服务的多样化和复杂化，一些违法违规行为更加隐蔽，手段不断翻新，给监管工 作带来了很大挑战。例如，部分医疗机构通过分解住院、挂床住院等方式套取医保 基金，难以被及时发现。二是智慧医保建设有待深化。虽然我市智能监控平台已经 建成，但在功能完善、数据挖掘、应用推广等方面还存在不足。数据共享的范围和 深度不够，跨部门、