在全市医保基金管理及智慧医保建设会议上的 讲话 同志们： 今天，我们在这里召开全市医保基金管理及智慧医保建设会 议，主要任务是深入贯彻落实国家和省关于医保基金管理的重要 指示精神，总结前期我市医保基金管理突出问题专项整治工作及 智慧医保建设成果，分析当前面临的形势与挑战，部署下一阶段 重点工作任务，进一步规范医保基金使用，提升医保管理服务质 效，保障人民群众的“救命钱”安全高效运行。参加今天的会议 有市医疗保障局全体班子成员、各科室负责人，各县（市、区） 医疗保障局主要负责同志，市本级及各县（市、区）部分定点医 疗机构、零售药店代表，市财政局、市卫生健康委员会、市市场 监督管理局等相关部门分管负责同志。刚才，市医疗保障局、县 医疗保障局、市中心医院、老百姓大药房分店分别作了汇报发言， 他们从不同角度介绍了在医保基金管理专项整治、智慧医保应用 等方面的做法、成效和下一步打算，讲得都很实在、很有针对性， 我都同意，大家一定要结合各自实际，认真学习借鉴，抓好贯彻 落实。下面，结合工作实际，我再讲几点意见。 一、提高政治站位，深刻认识加强医保基金管理及智慧医保 建设的重要性 医保基金是人民群众的“救命钱”，关系到亿万群众的切身 利益，关系到社会公平正义和和谐稳定，关系到国家长治久安。 加强医保基金管理，推进智慧医保建设，是践行以人民为中心的 发展思想的具体体现，是深化医疗保障制度改革的重要内容，也 是提升治理体系和治理能力现代化的必然要求。 从国家层面来看，党中央、国务院高度重视医保基金管理工 作，多次作出重要指示批示，要求坚决维护医保基金安全。近年 来，国家持续加大对医保基金违法违规行为的打击力度，开展了 一系列专项整治行动，查处了一大批典型案件，有效遏制了医保 基金流失的势头。同时，随着信息技术的飞速发展，国家也明确 提出要推进“互联网+医保服务”，加快智慧医保建设，提升医保 服务的便捷性和监管的精准性。据统计，2024 年全国共检查定 点医药机构 316.6 万家，处理违法违规机构 154.3 万家，追回医 保基金 226.7 亿元，曝光典型案例 1.2 万余件，这充分体现了国 家对医保基金管理的坚定决心。 从省级层面来看，省医疗保障局始终把医保基金管理和智慧 医保建设作为重点工作来抓，前不久，省医疗保障局党组书记、 局长率调研组赴我市调研，对我市的专项整治工作和智慧医保建 设成果给予了充分肯定，同时也指出了我们存在的不足和需要改 进的地方。这为我们下一步工作指明了方向，提出了更高要求。 全省各地市也在积极行动，*市通过建立医保基金智能监管平台， 2024 年基金监管效率提升了 40%，违规支出同比下降了 25%；* 市推进医保电子凭证全流程应用，参保群众结算便捷度大幅提高， 使用率达到了 85%以上。这些先进经验值得我们学习和借鉴。 从我市实际来看，医保基金管理工作取得了一定成效，但仍 存在一些不容忽视的问题。在前期专项整治自查自纠阶段，全市 共检查定点医药机构 2300 余家，发现存在违规行为的机构有 580 余家，涉及违规金额达 860 余万元。主要问题包括：部分定点医 疗机构存在过度诊疗、不合理用药、虚构医疗服务等现象；一些 零售药店存在串换药品、刷医保卡购买非医疗用品等行为。同时， 我们也要看到，我市智慧医保建设虽然取得了一定进展，“X 智 慧医保”建设成果在全省处于领先水平，但在数据共享、智能监 控覆盖面、基层服务能力等方面还存在差距。例如，目前智能监 控平台对基层医疗机构的覆盖还不够全面，仅达到 60%左右；医 保数据与卫生健康、市场监管等部门的数据共享还存在壁垒，影 响了监管效能的发挥。 因此，全市各级各部门一定要提高政治站位，充分认识加强 医保基金管理及智慧医保建设的极端重要性和紧迫性，切实增强 责任感和使命感，以更加坚定的决心、更加有力的措施，推动我 市医保基金管理和智慧医保建设工作再上新台阶。 二、总结工作成效，客观分析当前医保基金管理及智慧医保 建设存在的问题 自医保基金管理突出问题专项整治工作开展以来，全市各级 医疗保障部门会同相关单位，按照国家和省的统一部署，积极行 动，扎实推进，取得了阶段性成效。同时，智慧医保建设也在稳 步推进，为医保基金管理提供了有力支撑。 （一）医保基金管理专项整治工作初见成效。一是自查自纠 全面开展。全市各级医疗保障部门组织所有定点医药机构开展了 拉网式自查自纠，督促其对照整治重点，深入查找自身存在的问 题。截至目前，全市定点医药机构自查覆盖率达到 100%，共上 报自查问题 1200 余条，主动退回违规医保基金 430 余万元。例 如，区的医院在自查中发现，由于医生对医保政策理解不到位， 存在部分检查项目重复收费的问题，医院主动退回违规基金 25 万余元，并对相关医生进行了批评教育和培训。二是专项检查力 度加大。市医疗保障局联合市财政局、市卫生健康委员会、市市 场监督管理局等部门，组成专项检查组，对重点领域、重点机构 进行了抽查检查。共抽查定点医疗机构 120 家、零售药店 200 家， 发现并查处了一批违法违规案件。其中，查处了*县一家医院通 过虚构住院病人、伪造医疗文书等方式骗取医保基金的案件，涉 案金额达 58 万元，目前已追回全部违规基金，并对该医院进行 了约谈，暂停其医保服务协议 3 个月，相关责任人已移交司法机 关处理。三是宣传引导氛围浓厚。通过报纸、电视、网络等多种 媒体平台，广泛宣传医保基金管理的重要意义、政策法规和典型 案例，提高了参保群众和定点医药机构的守法意识。全市共开展 宣传活动 50 余场，发放宣传资料 10 万余份，在各类媒体发布宣 传报道 200 余篇，曝光典型案例 30 余起，形成了全社会共同关 注、支持、参与医保基金监管的良好氛围。 （二）智慧医保建设取得积极进展。一是智能监控平台初步 建成。我市借鉴“X 智慧医保”的成功经验，投入资金 800 余万 元，建成了市级医保基金智能监控平台。该平台运用大数据、人 工智能等技术，实现了对医保基金使用全流程的动态监管，能够 自动识别和预警过度诊疗、超适应症用药、重复收费等违规行为。 自平台运行以来，共发出预警信息 1.5 万余条，经核查确认违规 的有 3200 余条，涉及违规金额 180 余万元，有效提高了监管的 精准性和有效性。二是医保电子凭证推广应用加速。积极推进医 保电子凭证在定点医药机构的应用，方便参保群众就医购药。目 前，全市所有定点医疗机构和 90%以上的零售药店都已支持医保 电子凭证结算，参保群众激活医保电子