在卫生院 2025 年某科室上半年护理不良事件 总结汇报会上的讲话 同志们: 大家上午好。医疗质量与患者安全,是医院生存发展的生命 线,是所有医疗工作的出发点和落脚点,对于精神科这个特殊的战 场而言,其重要性更是不言而喻。每一份护理记录,每一次给药操 作,每一次巡视观察,都直接关系到患者的安危与康复,关系到家 庭的幸福与安宁,更关系到社会的和谐与稳定。上半年上报的每 一例不良事件,无论大小,都不是一串冰冷的数据,其背后都可能 是一个鲜活的生命所面临的潜在风险,是对我们专业能力与责任 意识的严峻考验。因此,我们必须以“如履薄冰、如临深渊”的 审慎态度,以“时时放心不下”的责任感,来审视和改进我们的工 作。今天,院党委决定召开这次精神科上半年护理不良事件总结 汇报会,主题鲜明、意义重大。刚才,X 主任通报了上半年不良事 件的整体数据,几位 X 护士长结合具体案例,进行了深入的复盘和 剖析,讲得都很好,很深刻,也很有勇气。这充分说明,我们的护理团 队是一支敢于直面问题、勇于自我革新的队伍。召开这样一次会 议,目的不是为了追究责任、批评指责,而是为了从过往的事件中 汲取教训、总结经验,共同构筑一道更为坚固的医疗质量与安全 防线。 一、正视问题,清醒认识当前护理安全面临的严峻形势 首先,要肯定的是,上半年我院精神科全体护理人员在工作任 务重、风险压力大的情况下,恪尽职守,辛勤付出,为维护科室的稳 定和患者的康复作出了重要贡献。在肯定成绩的同时,我们更要 清醒地看到存在的短板和风险。刚才的数据通报,为我们精准地 画出了像。上半年,我院精神科共上报护理不良事件 28 起,虽然同 比有所下降,但结构性问题依然突出。其中,药品类事件占 35.7%, 安全防护类事件占 42.8%,沟通协作类事件占 15.5%,其他类事件 占 6%。这些数据揭示了几个亟待解决的核心问题: 第一,药品管理的全链条风险依然是防范的重中之重。35.7% 的占比,说明从医嘱开立、转抄、配药、发药到最终给药的每一 个环节,都可能存在“蚁穴”。“三查十对”是护理工作的基本功 和铁律,但在实际操作中,是否因为工作繁忙而偶有松懈?是否因 为过度自信而心存侥幸?个别案例中出现的给药时间错误、剂量 偏差等问题,看似是小疏忽,实则是对制度执行力不强、流程遵从 性不够的直接反映。 第二,患者安全防护的预见性和干预能力存在明显短板。精 神科患者病情特殊,冲动、激越、自伤、坠床等风险远高于其他 科室.42.8%的安全防护类事件占比,警示我们在风险评估的精准 度、预防措施的有效性以及应急处置的敏捷性上,还有很大的提 升空间。我们的风险评估是否真正做到了动态化、个体化?对于 高风险患者的巡视频次、约束保护、环境管理等措施是否百分之 百落实到位?部分坠床、跌倒事件的发生,暴露了我们在细节管理 和预见性护理上的不足。 第三,跨岗位、跨班次的协同作战能力有待加强。15.5%的沟 通协作类事件,集中体现在交接班信息不全、医护沟通不畅、对 患者异常行为变化的传递不及时等方面。护理工作是一个环环相 扣的链条,任何一个环节的信息“断点”,都可能成为安全隐患的 “燃点”。这要求我们必须打破部门壁垒和班次隔阂,建立一个信 息无缝流转、责任无缝衔接的高效协作体系。 这些问题的产生,原因固然是多方面的,有个案的特殊性,也 有环境的复杂性,但根子还在于我们的思想认识、制度执行和能 力建设。我们必须敢于揭开伤疤,深挖根源,才能对症下药,实现真 正的提升。 二、深挖根源,精准剖析制约护理质量提升的核心症结 表象是问题的窗口,根源才是解决问题的钥匙。透过上半年 发生的不良事件,我们必须进行一次深刻的自我审视,找准制约护 理质量与安全水平提升的症结所在。 (一)思想深处的“懈怠点”——安全意识未能时刻“满格”。 安全工作,功夫在平时,关键在意识。在日复一日、年复一年的高 强度工作中,部分同志是否产生了职业倦怠和思维惯性?认为某 些流程早已驾轻就熟,不会出问题;认为某些患者病情平稳,可以 放松警惕。这种“大概率思维”正是安全的最大敌人。当“万无 一失”的追求,被“一失万无”的风险所取代,不良事件的发生就 只是时间问题。我们必须彻底根除这种麻痹思想,让安全警钟在 每个人心中长鸣,把“患者安全无小事”的理念内化于心、外化 于行。 (二)制度执行的“折扣点”——规范流程未能落地“生根”。 我院有相对完善的护理规章制度和操作流程,这些都是从无数经 验教训中总结出来的“护身符”。但制度的生命力在于执行。为 什么“三查十对”反复强调,用药错误依然发生?为什么巡视制度 明确规定,患者坠床仍难避免?这说明在实际工作中,制度执行打 了折扣,标准化操作走了样。有的可能是因为图一时省事,简化了 流程;有的可能是因为应急处置时手忙脚乱,忘记了规范。必须强 化制度的刚性约束,让每一项规章、每一个流程都成为不可逾越 的红线,杜绝任何形式的选择性执行和变通处理。 (三)能力建设的“薄弱点”——专业技能未能与时“俱进”。 精神医学在发展,治疗手段在更新,患者的疾病谱和行为特征也在 变化。我们的护理知识和技能是否跟上了这种变化?在面对新型 药物的副作用观察、复杂心理问题的干预、突发暴力行为的非暴 力控制等新挑战时,我们的应对能力是否足够?部分不良事件的 发生,反映出我们的