在全中心医保自查自纠问题整改工作部署会议 上的讲话 同志们： 今天，我们在这里召开全中心医保自查自纠存在问题整改工 作部署会议。参加今天会议的是我们中心的全体在岗工作人员， 可以说，这是一次覆盖全员、事关全局的重要会议。会议的主题 非常明确，就是针对我们中心前期医保自查自纠工作中发现的问 题，进行全面的通报、深入的剖析，并对下一步的整改工作进行 系统性、决定性的部署。召开这次会议，既是贯彻落实国家和自 治区关于加强医保基金监管最新指示精神的必然要求，也是我们 中心自我净化、自我革新、走向高质量发展的内生需要。 同志们，我们必须清醒地认识到，2026 年是国家医疗保障 事业法治化、规范化建设的关键之年。今年以来，从国家到地方， 医保基金监管的力度前所未有，制度的笼子越扎越紧。国家层面 强调，医保基金监管已经进入“最严时代”，监管手段正朝着智能 化、精准化、常态化方向全面升级。特别是今年 4 月 1 日正式施 行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》以及首次向社 会公布的《医疗保障法草案》，都清晰地向全社会、向我们每一 家医疗机构、每一位医务工作者释放了强烈的信号：医保基金是 碰不得的“高压线”，合规执业是不可逾越的“生命线”。 在这样严峻的大背景下，我们中心本着对人民负责、对事业 负责的态度，主动开展了医保自查自纠工作，并聘请了第三方专 业团队协助我们进行深度排查。然而，今天我必须沉重地告诉大 家，自查的结果不容乐观，暴露出的问题令人警醒，甚至触目惊 心。刚才，相关部门已经通报了第三方专业团队的排查报告和我 们近期在医保工作中发现的具体问题。这些问题集中暴露在临床 诊疗、医保结算、病历书写、项目准入等几个关键环节，可以说， 医保管理的“神经末梢”普遍存在短板与不足。 下面，我将结合通报的情况，对这些问题及其根源做进一步 的剖析，希望大家认真听、认真记，更要对照反思、引以为戒。 一、问题剖析：触目惊心的现状，不容回避的短板 （一）在临床诊疗行为上，存在着“不规范”的顽疾 部分医务人员对医疗服务标准和诊疗规范的理解和执行存 在偏差，为了追求所谓的“治疗效果”或图一时便利，出现了过度 检查、过度治疗的现象。比如，对于一些常见病、多发病，本可 以通过常规检查确诊，却开具了不必要的高精尖检查项目；再比 如，一些辅助性、非必需的药品耗材使用过多，不仅加重了患者 负担，更直接侵蚀了宝贵的医保基金。这些行为，往小了说是专 业能力不足、责任心不强，往大了说就是对医保基金安全和人民 群众利益的漠视。 （二）在医保结算环节上，存在着“不合规”的漏洞 这是此次自查发现问题的“重灾区”。主要表现为重复收费、 串换项目、超范围收费等多种形式。什么是重复收费？举个例子， 我们在收取了某项手术治疗费用的同时，又把本应包含在手术项 目内的心电监测、常规换药等作为单独项目再次收费。什么是串 换项目？就是把医保目录外的药品或诊疗项目，伪装成目录内的 项目进行申报结算。这些看似是操作层面的“小聪明”，实际上是 典型的欺诈骗保行为，在法律上是绝对不能容忍的。 （三）在病历文书书写上，存在着“不严谨”的风险 病历是记录诊疗行为、支撑收费项目合法性的核心法律文书。 但是，我们的自查发现，部分病历存在诊断依据不充分、诊疗计 划不明确、治疗过程记录不完整、医嘱与执行记录不符等问题。 一份不规范、不严谨的病历，在医保智能审核和飞行检查的大数 据筛查下，很容易被判定为“无据可依”，进而被认定为违规。这 不仅会导致医保拒付，甚至可能引发行政处罚，给我们中心和个 人带来难以估量的损失。 （四）在项目准入和费用录入上，存在着“不清晰”的乱象 对于哪些项目可以收费、收费标准是多少、内涵是什么，一 些科室和人员概念模糊，执行随意。更有甚者，在计费录入环节， 由于责任心缺失，导致项目录错、数量录错，造成了事实上的违 规收费。这些问题看似是小事，但“千里之堤，毁于蚁穴”，正是 这些日常工作中的疏忽和不规范，构成了我们中心医保管理的巨 大风险隐患。 二、根源深挖：思想、制度、监管、培训的多重失守 同志们，问题摆在面前，我们不能回避。我们更要深刻反 思这些问题背后的根源。我认为，主要有四个方面： 一是思想认识不到位。部分同志依然抱着侥幸心理和麻痹思 想，没有从政治高度和民生高度深刻认识到医保基金是人民群众 的“看病钱”、“救命钱”，没有真正把维护基金安全当作自己义不 容辞的责任。 二是制度流程有缺陷。虽然我们有一些规章制度，但在执行 层面存在流程不闭环、责任不清晰、监管不到位的短板，制度的 刚性约束力没有得到充分体现。 三是监督管理不严格。日常的监督检查失之于宽、失之于软， 对于发现的问题往往是“高高举起、轻轻放下”，没有形成有效震 慑。 四是学习培训跟不上。对于日新月异的医保政策法规、医疗 服务标准，我们的学习培训还停留在表面，没有做到入脑入心， 导致在实际工作中“凭经验、凭感觉”，而不是“凭政策、凭规 范”。 三、整