区医保局党组书记在 2025 年全区医疗保障暨 党风廉政建设工作会议上的讲话 今天，我们召开 2025 年全区医疗保障暨党风廉政建设工作 会议，主要任务是深入学习贯彻党的二十大精神，全面落实中央 和省市医保工作会议部署，总结 2024 年工作，分析当前形势， 安排 2025 年重点任务。过去一年，在区委区政府的坚强领导下， 全区医保系统坚持以人民健康为中心，统筹推进医保改革、管理、 服务各项工作，党风廉政建设持续深化，为保障和改善民生作出 了积极贡献。但也要清醒看到，医保领域仍面临诸多挑战，我们 必须以更加昂扬的斗志、更加务实的作风，推动全区医保事业高 质量发展。下面，我讲三个方面意见。 一、肯定成绩、正视不足，坚定医保事业发展的信心决心 2024 年，全区医保系统紧紧围绕“覆盖全民、统筹城乡、 公平统一、安全规范、可持续”的目标，攻坚克难、开拓创新， 各项工作取得新进展。 （一）医保制度改革深入推进，保障能力持续提升。我们坚 持“应保尽保、应助尽助”原则，通过数据比对、部门联动等机 制，全区基本医保参保率连续三年稳定在 98%以上，低收入人口 和脱贫人口参保缴费资助率达 100%，实现动态参保全覆盖。深 化职工医保门诊共济保障改革，建立家庭共济账户，职工医保政 策范围内住院费用报销比例达 85%，门诊特殊病种从 35 种扩大 至 50 种，高血压、糖尿病等门诊用药保障机制惠及 12 万慢性病 患者。推进药品耗材集中带量采购，落实国家、省际联盟集采 药品 586 种、耗材 12 类，冠脉支架均价从 1.3 万元降至 700 元， 人工关节价格下降 82%，累计减轻群众就医负担 2.3 亿元。完善 大病保险和医疗救助制度，大病保险报销比例提高至 65%，起付 线降低至 1.2 万元，医疗救助覆盖低保对象、特困人员等 4.2 万 人次，实施“一站式”结算避免群众“垫资跑腿”。 （二）基金监管效能不断增强，安全防线更加稳固。我们始 终把医保基金安全作为首要任务，构建“智能监控+专项治理+社 会监督”三位一体监管体系。上线医保基金智能监控系统，运用 大数据分析、生物特征识别等技术，实现定点医药机构全覆盖， 拦截违规费用 1200 万元，其中通过“进销存”数据比对查处虚 记药品数量案件 23 起。开展“假病人”“假病情”专项治理，联 合公安、卫健部门查处“免费住院”“体检筛查”等欺诈骗保案 件 15 起，查处违规违约机构 35 家，追回基金 860 万元，行政处 罚 210 万元，公开曝光典型案例 12 起，形成“查处一案、警示 一片”的震慑效应。建立医保信用评价体系，对 12 家定点医疗 机构实施信用惩戒，其中 2 家被暂停医保服务资格，倒逼机构规 范诊疗行为。 （三）经办服务持续优化，群众获得感显著增强。我们深入 推进“放管服”改革，打造“15 分钟医保服务圈”，建成区镇村 三级服务网点 236 个，将参保登记、异地就医备案等 18 项高频 事项下放至乡镇（街道）办理，配置自助服务一体机 68 台，提 供 24 小时“不打烊”服务。推广“网上办”“掌上办”，医保电 子凭证激活率达 85%，全区 75%的定点医药机构支持扫码结算， 异地就医直接结算率提高至 92%，跨省住院费用直接结算定点医 院扩增至 45 家。开展“医保政策进万家”活动，组建宣讲团深 入社区、企业宣讲政策 120 场次，发放宣传资料 10 万份，制作 动漫短视频、方言广播剧等新媒体产品，点击量超 50 万次。加 强行风建设，推行“好差评”制度，群众满意度达 98%，收到锦 旗、感谢信 86 件，医保服务窗口获评“省级巾帼文明岗”。 （四）党风廉政建设纵深推进，政治生态持续净化。我们坚 持严的主基调，压实全面从严治党主体责任，开展“廉洁医保” 专项行动。深化党纪学习教育，组织专题学习 12 次，开展警示 教育 6 场次，覆盖党员干部 800 人次。加强廉政风险防控，排查 岗位风险点 45 个，制定防控措施 62 条。同时，支持派驻纪检监 察组监督执纪，运用“第一种形态”处理 15 人次，立案查处违 纪违法案件 2 件，党纪政务处分 2 人，营造了风清气正的政治生 态。 在肯定成绩的同时，我们也要清醒认识到工作中存在的不足： 一是医保基金监管压力依然较大，欺诈骗保手段更加隐蔽；二是 医保公共服务均衡性有待提升，偏远地区服务能力仍较薄弱；三 是医保信息化建设滞后，数据共享和应用水平不高；四是党风廉 政建设仍存在薄弱环节，个别干部纪律意识淡薄。对此，我们 必须高度重视，切实加以解决。 二、把握形势、明确方向，增强推动医保高质量发展的责任 感使命感 当前，医保事业发展进入新阶段，既面临重大机遇，也面临 诸多挑战。我们必须深刻把握“五个新”的形势任务，以更高站 位、更宽视野谋划推进工作。 （一）把握“医保发展新阶段”的战略定位。当前，我国医 保事业已进入高质量发展关键期，人口老龄化形势日益严峻，预 计到 2035 年，60 岁及以上老年人口将突破 4 亿，慢性病发病率 持续攀升，医疗需求呈现多元化、个性化特征。这要求医保制度 必须实现从“规模扩张”到“质量提升”的根本性转变。我们需 牢固树立“大卫生、大健康”理念，将工作重心从“病有所医” 向“病有良医”延伸，重点推进分级诊疗、医防融合，构建“预 防、治疗、康复、护理”全链条医保服务体系。国家医保局《关 于深化医疗保障制度改革的实施意见》明确提出“建设公平医保、 法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”的“五位一体”目 标，这要求我们既要完善多层次医疗保障体系，推动基本医保省 级统筹，也要深化医保支付方式改革，推广 DRG/DIP 付费，更 要强化“三医联动”，推进药品耗材集采常态化，让改革成果更 多惠及群众