县医保基金管理突出问题专项整治工作汇报
同志们：
根据会议安排，现将我县医保基金管理突出问题专项整治工
作情况汇报如下，
一、强化组织领导，以高站位推进专项整治纵深开展
（一）高位推动构建监管新格局。为强化医保基金监管效能，
我县将医保基金安全纳入年度重点改革任务，建立党政同责的推
进机制。由县长担任专项整治领导小组组长，分管副县长任副组
长，统筹协调全县基金监管工作。领导小组下设办公室于县医保
局，配备专职人员*名，实行实体化运作。同步出台《医保基金
管理突出问题专项整治实施方案》，创新建立三个一工作机制，
一是每月*日固定召开专题调度会，听取成员单位工作进展，研
判风险隐患，已累计解决跨部门协调问题*个；二是每季度末开
展“双随机、一公开”联合执法，医保部门联合卫健、公安、市
场监管等部门组建*个执法专班，检查机构*家次；三是每半年委
托第三方机构开展基金使用绩效评估，评估结果作为年度考核重
要依据。通过建立跨部门数据共享平台，归集诊疗记录、费用结
算、行政处罚等*类数据共计*万条，形成事前预警、事中监控、
事后追溯的全链条监管体系。
（二）多维宣传筑牢思想防线。构建“立体化+精准化”宣
传矩阵，线上打造云上医保宣传品牌，在*医保微信开设以案释
法专栏，累计发布欺诈骗保典型案例*期；联合县融媒体中心制
作《医保基金使用红线》系列动画短片，采用方言配音和情景剧
形式，网络点击量达*万次，转发量突破*万次。线下实施五个
一宣传工程，组建一支*人的医保宣讲团，开展医保政策进万家
活动覆盖全县*个乡镇；印制图文并茂的宣传手册*万份，在医疗
机构结算窗口等场所设置宣传展架*个；举办定点医药机构专题
培训*场次，实现负责人、医保办主任、临床科主任三个全覆盖；
开展医保开放日活动，邀请人大代表、政协委员等现场监督基金
使用；组织*家机构签订《诚信经营承诺书》，并在经营场所显著
位置公示。
（三）自查自纠强化源头治理。创新实施三查三纠工作法，
组织全县*家定点医药机构开展三轮自查，首轮全面自查要求机
构对照*类突出问题清单完成 100%自查；次轮交叉互查抽调*名
医疗专家组成*个督导组，发现共性问题*项；三轮重点复查对既
往违规机构开展回头看。建立三单四制整改体系，即问题清单明
确违规情形，责任清单落实到具体岗位，整改清单限定完成时限，
配套实行销号管理制、跟踪督办制、整改公示制、问责约谈制。
通过自查发现超标准收费、分解住院等违规问题 46 项，医疗机
构主动退回违规基金*万元，对*名违规医护人员分别给予扣减绩
效、暂停医保处方权等处理。县医保局同步建立灰名单制度，将
自查不力的*家机构列为重点监管对象，实现从被动整改向主动
规范的转变。自查阶段形成的*万字整改台账，为后续飞行检查
提供了精准靶向。
二、突出问题导向，以严措施确保整治工作取得实效
（一）实施精准化专项检查，重拳整治医保基金乱象。为严
厉打击欺诈骗保行为，某市医保局创新监管手段，组建由医保骨
干、临床专家、财务审计人员构成的 7 个专项检查组，采取不发
通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现
场的“四不两直”方式开展突击检查。检查组聚焦假病人、假病
情、假票据等典型骗保行为，通过大数据技术对住院率、次均费
用、药品耗材进销存等*项核心指标进行动态监测与交叉比对，
精准锁定异常数据线索。在为期三个月的专项整治中，累计检查
定点医疗机构*家次，实现辖区内全覆盖，共查处违规机构*家。
其中，对 4*家机构暂停医保服务协议，*家情节严重者解除协议，
*家处以行政处罚，累计追回违规基金*万元，并处行政罚款*万
元。通过高压态势的专项治理，医疗机构次均住院费用同比下降
*%，过度医疗现象得到有效遏制。
（二）构建智能化监控体系，打造全流程监管闭环。投入
320 万元专项资金建成医保智能监控系统，通过
