在 2025 年全市医保基金监管会议上的交流发
言
尊敬的各位领导、同仁：
大家好！
近年来，XX 区深入贯彻落实国家、省、市关于医保基金监
管工作的决策部署，始终将医保基金安全作为“生命线”，以“零
容忍”态度严打欺诈骗保行为，全力守护群众“看病钱”“救命
钱”。现将我区工作情况汇报如下，不妥之处，请批评指正。
一、主要做法
面对医保基金监管点多、线长、面广的复杂形势，我区坚持
问题导向、系统思维，通过“制度+科技+联动+宣传”四轮驱动，
构建起全链条、立体化监管体系。
（一）强化制度引领，织牢责任落实“保障网”
一是健全机制压责任。成立由区政府分管领导任组长，医保、
卫健、公安、市场监管等 12 个部门为成员的医保基金监管联席
会议制度，每季度召开专题会议，统筹推进打击欺诈骗保、数据
共享、联合执法等重点任务；制定《XX 区医保基金监管三年行
动方案（2023-2025）》《定点医药机构考核细则》等 6 项制度，
将监管责任细化到部门、到岗位、到人头。二是网格管理强覆盖。
按照“划片包干、责任到人”原则，将全区 217 家定点医药机构
划分为 8 个监管网格，每个网格明确 1 名专职监管员、2 名协管
员，建立“日常巡查+专项检查+随机抽查”三级检查机制，2024
年累计开展网格巡查 1200 余次，实现监管“无盲区”。三是考核
问效促落实。将基金监管纳入全区年度综合考核（权重占比
5%），对因监管不力导致基金流失的单位和个人，严格落实“一
票否决”；2024 年对 3 家考核不合格的定点机构暂停医保结算，
约谈负责人 5 人次，倒逼责任落实。
（二）强化科技赋能，打造智能监管“新利器”
坚持“向科技要效率、向数据要精准”，推动监管从“人工
查”向“智能筛”转变。一方面，升级智能审核系统。投入 260
万元建成区级医保智能监管平台，接入国家、省、市三级医保数
据中心，设置“药品耗材超量使用”“重复收费”“挂床住院”
等 120 条智能审核规则，2024 年通过系统预警拦截违规数据 1.2
万条，拒付、追回基金 890 万元。另一方面，深化大数据分析应
用。建立“异常机构－异常科室－异常医生”三级风险画像模型，
对连续 3 个月次均费用、药占比超全区均值 20%的机构，自动触
发红黄牌预警；2024 年通过模型锁定高风险机构 15 家，开展专
项检查后查实违规金额 320 万元，其中 1 家民营医院因“虚记诊
疗项目”被移送司法机关。此外，试点“医保电子凭证+人脸识
别”核验系统，在 5 家二级以上医院部署终端设备，2024 年拦
截冒名就医行为 23 起，涉及金额 1.8 万元。
（三）强化部门联动，形成齐抓共管“大格局”
坚持“内外协同、上下贯通”，推动监管从“单兵作战”向
“联合作战”升级。对内，建立医保、卫健、市场监管“三部门
联合查房”机制，2024 年开展联合检查 42 次，重点核查“过度
诊疗”“串换药品”等问题，查处违规机构 11 家。对外，与公安
部门建立“行刑衔接”快速响应机制，设立医保案件侦查专班，
2024 年移送涉嫌诈骗案件 5 起，刑事拘留 7 人；与审计部门联
合开展基金使用专项审计，追回违规资金 160 万元。同时，畅通
群众举报渠道，完善“线索移交－快速核查－结果反馈”闭环流
程，2024 年受理群众举报线索 47 条，查实 19 条，发放举报奖
励 12 万元，形成“人人参与监督”的良好氛围。
（四）强化宣传引导，树牢合规用保“风向标”
坚持“教育在先、警示在前”，推动监管从“事后处罚”向
“事前预防”延伸。一方面，开展“精准普法”。针对定点机构，
组织“医保政策进机构”培训 28 场，覆盖医务人员、管理人员
1500 余人次；针对参保群众，通过“医保课堂”“社区宣讲”等
形式，普及《医疗保障基金使用监督管理条例》，2024 年发放宣
传资料 3.2 万份，覆盖群众 12 万人次。另一方面，强化“以案
示警”。选取“虚构住院”“虚假开药”等典型案例，通过区政府
网站、微信等平台曝光 12 起，制作《医保基金安全警示片》在
定点机构循环播放；对 2 家违规机构在行业内通报批评，倒逼机
构规范服务。此外，选树“诚信示范机构”10 家，通过政策倾
斜、媒体宣传等方式激励先进，2
