在全县规范医保基金使用工作会议上的讲 话 同志们： 今天，我们在这里召开全县规范医保基金使用工作会议， 主要任务是深入贯彻落实国家、省、市关于医疗保障基金管 理的各项决策部署，总结前期我县医保基金使用管理工作情 况，分析当前面临的形势与问题，安排部署下一阶段重点工 作，进一步规范医保基金使用行为，提升定点医药机构服务 质量，切实保障参保群众的合法权益。参加今天的会议有县 委、县政府相关领导，县医保局、县卫健委、市场监督管理 局等部门主要负责人，各乡镇（街道）分管医保工作的领导， 以及全县各级各类定点医药机构的负责人等。刚才，县医保 局、*镇卫生院、*街道社区卫生服务中心、*连锁药店分别 作了汇报发言，他们从不同角度介绍了在规范医保基金使用、 加强内部管理、提升服务水平等方面的做法和经验，讲得都 很好，我都同意，大家一定要落实好。下面，结合工作实际， 我再讲几点意见。 一、提高思想认识，深刻领会规范医保基金使用的重大 意义 医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安 全平稳运行直接关系到广大参保群众的切身利益，关系到医 疗保障制度的可持续发展，更关系到社会的和谐稳定。近年 来，随着我县经济社会的不断发展，医疗保障事业取得了长 足进步，参保覆盖面持续扩大，截至 2024 年底，全县基本 医疗保险参保人数达到 58.6 万人，参保率稳定在 98%以上； 医保基金收支规模不断增长，2024 年全县基本医疗保险基金 总收入达 18.3 亿元，总支出 15.7 亿元，累计结余 26.8 亿元， 为保障群众就医需求提供了坚实的资金支撑。然而，我们也 要清醒地认识到，在医保基金使用管理过程中，还存在一些 不容忽视的问题。据统计，2023 年至 2024 年，县医保局通 过日常巡查、专项检查、智能监控等方式，共检查定点医药 机构 326 家次，发现违规行为的机构有 89 家，追回违规基 金 235.6 万元，暂停医保服务协议 12 家，解除医保服务协议 3 家。这些数据充分说明，规范医保基金使用工作仍然任重 道远。 从维护群众利益角度来看，规范医保基金使用能够确保 每一分钱都用在刀刃上，让参保群众在就医过程中享受到更 加公平、可及、优质的医疗服务。例如，去年村有一位参保 群众因患重病需要长期治疗，由于当地一家定点医疗机构存 在过度检查、违规收费等问题，导致该群众医保报销比例降 低，个人负担加重。后来经过县医保局的查处和整改，不仅 追回了违规基金，还为该群众重新核算了报销费用，切实减 轻了其经济负担。从促进医药行业健康发展角度来讲，规范 的基金使用环境能够引导定点医药机构树立正确的经营理 念，通过提升服务质量和医疗技术水平来赢得市场，而不是 依靠违规手段获取不正当利益。近年来，我县中心医院通过 加强内部管理，规范医疗服务行为，严格执行医保政策， 不仅获得了参保群众的广泛好评，其业务收入也实现了稳步 增长，2024 年较 2023 年增长了 12.5%。从保障医保制度可持 续发展方面而言，只有管好、用好医保基金，才能增强基金 的抗风险能力，应对人口老龄化、疾病谱变化等带来的挑战， 为医保制度的长期稳定运行奠定坚实基础。 二、正视存在问题，准确把握当前医保基金使用管理的 严峻形势 虽然我县在规范医保基金使用方面做了一些工作，也取 得了一定成效，但对照国家和省、市的要求，对照参保群众 的期盼，仍然存在不少问题和薄弱环节，主要表现在以下几 个方面： （一）部分定点医药机构违规行为时有发生。一是虚构 医药服务项目。一些定点医疗机构通过编造虚假的诊疗记录、 检查报告等，套取医保基金。如 2024 年，县医保局在对镇 一家民营医院进行检查时发现，该医院存在虚构住院病人、 伪造手术记录等行为，涉及违规基金 45.8 万元。二是过度诊 疗、过度用药。部分医疗机构为了追求经济利益，对患者进 行不必要的检查、治疗和用药，增加了医保基金支出。据统 计，2024 年我县医保智能监控系统共发现过度诊疗疑似违规 行为 1200 余条，涉及金额 86.3 万元。三是串换药品、耗材。 一些定点药店将非医保目录内的药品、保健品等串换成医保 目录内的药品进行销售，套取医保基金。2023 年，县医保局 查处了街道一家药店，该药店通过串换药品套取医保基金 12.3 万元，最终被解除医保服务协议。 （二）医保基金监管能力有待进一步提升。一方面，监 管手段相对单一。目前，我县医保基金监管主要依靠人工检 查和智能监控系统，但智能监控系统的功能还不够完善，对 一些隐蔽性较强的违规行为难以有效识别。例如，对于医疗 机构之间的分解住院、冒名就医等行为，智能监控系统的预 警准确率还不高。另一方面，监管力量不足。县医保局负责 基金监管的工作人员仅有 8 人，而全县定点医药机构有 300 多家，监管任务十分繁重，难以实现全方位、常态化监管。 此外，各部门之间的协同监管机制还不够健全，信息共享不 及时、不充分，形成了监管漏洞。 （三）参保群众对医保政策的知晓率和监督意识有待增 强。虽然我县通过多种渠道开展了医保政策宣传，但仍有部 分参保群众对医保基金的使用范围、报销流程、违规行为的 举报方式等了解不够深入。在日常工作中，我们发现有一些 参保群众为了贪图小利，将自己的医保卡出借给他人使用， 甚至参与