在全县医保便民服务优化推进工作会议讲话 同志们： 现在开会。今天，我们在这里召开全县医保便民服务优化推进会议，主要任务 是深入贯彻落实国家、省、市关于医疗保障工作的决策部署，全面总结我县近三年 来医保便民服务“小切口”改革的阶段性成效，系统分析当前工作中存在的服务覆盖不 均衡、流程衔接有漏洞、技术支撑待加强等突出问题，详细安排部署下一阶段异地 就医“智慧办”扩面、生育津贴“即时享”提效、医保购药“送上门”全域推广等重点工 作，进一步提升全县医保服务智能化、便捷化水平，切实增强广大参保群众的获得 感、幸福感、安全感，参加今天的会议有县委副书记、县政府县长同志，县委常 委、县政府常务副县长同志，县人大常委会分管副主任同志，县政协分管副主席同 志，县医疗保障局领导班子成员及各股室、直属单位全体工作人员，各乡镇党委或 政府分管医保工作的领导、医保服务站站长及业务骨干，县内23家定点医疗机 构（含*家县级医院、*家乡镇卫生院、家民营医院）主要负责人及医保科科长，全 县45家定点零售药店（含家连锁药店、*家单体药店）法人及质量负责人，县财政 局、县卫健委、县人社局、县市场监管局等相关部门分管负责人，刚才，县医保 局、*镇医保服务站、*县人民医院、*大药房连锁有限公司分别围绕医保便民服务改 革推进情况、基层服务实践、医疗机构协作配合、药店配送服务开展等方面作了汇 报发言，讲得都很实在、很具体，既有成效总结，也有问题剖析，更有下一步计 划，我都同意，大家会后要对照各自职责，认真抓好贯彻落实，下面，结合全县工 作实际，我再讲几点意见。 一、提高政治站位，深刻认识医保便民服务优化的重大战略意义 医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，医保服务的便捷程度直接 关系到群众对民生保障工作的满意度，更是我们践行以人民为中心的发展思想、推 进治理体系和治理能力现代化的重要体现。当前，我县正处于高质量发展的关键阶 段，优化医保便民服务不仅是回应群众期盼的必然要求，更是服务全县发展大局的 重要举措，必须从政治高度、民生角度、发展维度深刻把握其重大意义。 （一）优化医保便民服务是践行以人民为中心的发展思想的具体行动。截 至2024年底，我县基本医疗保险参保人数已达万人，参保率连续5年稳定在98.5%以 上，其中职工医保参保万人（含机关事业单位职工万人、企业职工万人、灵活就业 人员万人），居民医保参保万人（含农村居民万人、城镇非就业居民万人）。这万 参保群众中，有万老年人（60岁以上）、万慢性病患者（高血压、糖尿病患者占比 达%）、万孕产妇，他们对医保报销、异地就医、购药结算等服务有着高频且迫切的 需求。过去，部分群众办理异地就医备案需要往返县乡两级医保部门，提交3～5份 纸质材料，平均耗时2～3个工作日；生育女职工申领津贴需要自行收集住院病历、 出生证明、费用清单等10余项材料，再到医保窗口提交，审核发放周期长 达15～20个工作日；行动不便的老年人、残疾人购药需要家属陪同到线下药店，遇 到雨雪天气更是困难重重。这些急难愁盼问题，正是我们工作的发力点。近年 来，我们推行的异地就医“智慧办”、生育津贴“即时享”、医保购药“送上门”等举 措，正是从群众最关心、最直接、最现实的利益问题入手，把“群众跑”变成“数据 跑”，把“多次办”变成“一次办”，把“上门办”变成“送上门”，让群众少跑腿、少费心、 少花钱。比如镇村78岁的老人，因患尿毒症需要每月到*市人民医院进行4次透析治 疗，过去每次异地就医前都要让儿子骑电动车带他到镇医保服务站备案，单程距 离12公里，遇到下雨天路上要走1个多小时，自2023年推行跨省异地就医“自助备 案”后，老人儿子通过“皖事通”App在家就能帮老人完成备案，今年1—5月已成功备 案20次，累计节省往返时间40多小时、交通费用600多元。这样的案例还有很多，充 分证明优化医保便民服务就是把以人民为中心的发展思想落到了实处，必须持续抓 紧抓实。 （二）优化医保便民服务是推进乡村振兴、促进城乡融合的重要支撑。我县是 农业大县，农村居民占全县总人口的*%，农村地区医保服务水平直接影响乡村振兴 战略的推进成效。当前，随着城镇化进程加快，我县每年有万农村劳动力外出务 工，万农村老年人随子女在外地居住，这些群体的异地就医需求日益增长；同 时，农村地区慢性病患者数量较多，万农村居民中，高血压患者万人、糖尿病患者 万人，他们需要长期购药、定期报销，对医保服务的便捷性要求更高。如果农村地 区医保便民服务跟不上，不仅会增加农村群众的就医负担，还可能导致部分群众因 就医不便而延误治疗，影响身体健康，进而制约乡村振兴的推进。近年来，我们通 过推进异地就医“智慧办”，将农村地区线上备案率从2021年的%提升到2024年的* %；通过优化生育津贴“即时享”，让农村参保女职工在乡镇卫生院生育后也能及时拿 到津贴，2023年全县农村参保女职工生育津贴“即时享”覆盖率达*%，比2021年提 高*个百分点；通过试点医保购药“送上门”，在镇、镇等农业乡镇建立配送服务 点，为*名农村行动不便群众提供送药上门服务。这些举措有效缩小了城乡医保服务 差距，让农村群众享受到了与城市居民同等便捷的医保服务，减轻了农村群众的就 医负担。比如镇村大娘，今年65岁，患有高血压和糖尿病，子女都在外地打工，过 去每月都要自己拄着拐杖走3公里路到镇药店购药，遇到身体不适时根本无法出 门，2023年镇开展医保购药“送上门”试点后，大娘通过村医保协管员帮忙在线上下 单，药店每月定期将降压药、降糖药送到家，还免费提供用药指导，今年以来已享 受送药服务6次，不仅解决了购药难题，还避免了因漏服药物导致的病情波动。此 外，优化农村地区医保便民服务，还能吸引更多优质医疗资源向农村倾斜，促进城 乡医疗资源均衡配置，推动城乡融合发展，为乡村振兴提供有力支撑。 （三）优化医保便民服务是优化营商环境、提升县域发展软实力的关键举 措。医保服务不仅关系到群众生活，也与企业发展、市场活力密切相关。我县现有 各类企业家，其中规模以上工业企业家、中小微企业家，这些企业的职工医保参 保、生育津贴申领、医保报销等服务，直接影响企业的用工稳定性和员工的工作积 极性。如果医保服务流程烦琐、效率低下，不仅会增加企业的事务性负担，还可能 导致员工因医保问题产生不满情绪，影响工作效率和企业凝聚力。比如过去企业为 员工办理异地就医备案，需要安排专人收集员工材料，再到医保窗口提交，每月平 均要花费2～3个工作日，占用了大量人力成本；企业女职工申领生育津贴，需要企 业人力资源和社会保障部门协助收集材料、代为申报，审核周期长，员工意见较 大。近年来，我们通过推行异地就医“智慧办”，企业员工可自行在线上办理备案，企 业无需再代为跑腿，2023年全县企业职工线上异地就医备案率达%，为企业节省人力 成本约万元；通过优化生育津贴“即时享”，企业女职工在定点医院结算后无需企业协 助，医保部门直接将津贴发放到员工个人账户，2023年全县企业女职工生育津贴“即 时享”比例达%，企业人力资源和社会保障部门事务性工作量减少*%。同时，便捷的医 保服务也能提升我县的营商环境吸引力，吸引更多企业来我县投资兴业，比如有限 公司在考察我县投资环境时，专门了解了医保便民服务情况，对我县异地就医“智慧 办”、生育津贴“即时享”等举措高度认可，认为这些服务能有效解决员工的后顾之 忧，最终决定在我县投资万元建设生产基地，带动就业*人。此外，优化医保便民服 务还能提升我县的整体公共服务水平，增强县域发展软实力，为我县打造“宜居宜 业”城市形象奠定坚实基础。 二、客观总结成效，准确把握我县医保便民服务优化的现状 近年来，在县委、县政府的坚强领导下，在市医保局的精心指导下，县医保局 牵头各相关部门、各乡镇，以“小切口”改革为突破口，聚焦群众在医保服务中的“痛 点”“堵点”“难点”问题，大力推进异地就医“智慧办”、生育津贴“即时享”、医保购药“送 上门”等便民举措，全县医保便民服务水平显著提升，取得了阶段性成效，但也存在 一些不容忽视的问题，必须客观总结、准确把握。 （一）异地就医“智慧办”改革成效显著，群众备案更加便捷。异地就医是群众 反映较为集中的问题之一，过去由于备案流程烦琐、审核时间长，部分群众不得不 先自费就医，再回来报销，不仅增加了经济负担，还耗费了大量时间和精力。为解 决这一问题，我们从2021年开始推进异地就医“智慧办”改革，逐步实现了临时外出就 医人员省内异地“免备案”、跨省就医“自助备案”，无需人工审核，即申即享，同时充 分利用“国家医保服务平台”App、“安徽医保公共服务”小程序、“皖事通”App等线上渠 道，为群众提供“不见面”备案服务，满足群众足不出户办理异地就医的需求。经过三 年多的推进，我县异地就医“智慧办”取得了显著成效。从数据来看，2021年全县异地 就医备案总量为人次，其中线上备案人次，线上备案率仅为*%；2023年全县异地就 医备案总量达人次，其中线上备案人次，线上备案率提升至*%；2024年1—5月，全 县异地就医备案人次，线上备案人次，线上备案率进一步提高到*%，其中省内异 地“免备案”人次，占省内备案总量的%，跨省“自助备案”人次，占跨省备案总量的%。 从服务效率来看，过去人工备案平均审核时间为2个工作日，现在线上备案实现“即时 审核”，95%以上的备案申请在10分钟内就能完成审核，群众无需等待。从群众满意度 来看，2024年第一季度全县医保服务满意度调查显示，群众对异地就医“智慧办”的满 意度达*%，比2021年提高*个百分点。在推进过程中，我们还针对不同群体的需 求，采取了一系列个性化服务举措。比如针对老年人、残疾人等不会使用智能手机 的群体，在全县*个乡镇医保服务站、个村（社区）医保服务点设立“帮办代办”窗 口，配备*名专职帮办员，为群众提供现场指导和代为操作服务，2023年帮办代办异 地就医备案人次；针对外出务工人员集中的地区，我们与省市、省市等劳务输出重 点地区医保部门建立协作机制，开通异地就医备案“绿色通道”，为我县在当地务工 的*名参保人员提供便捷备案服务；针对突发疾病需要紧急就医的群众，我们开通“应 急备案”热线（），群众可通过电话申请备案，医保部门在1小时内完成审核，2023年 共处理应急备案人次，确保群众及时享受异地直接结算。比如镇村村民，今 年42岁，在省市建筑工地打工，2024年3月突发急性阑尾炎，需要紧急手术，由于未 提前备案，无法享受直接结算，通过电话向县医保局申请应急备案，工作人员 在30分钟内完成审核，顺利享受异地直接结算，住院费用万元，直接报销万元，避 免了自己先垫付大额费用的压力。这些举措得到了群众的广泛认可，也为我们进一 步推进异地就医“智慧办”积累了宝贵经验。 （二）生育津贴“即时享”服务全面推开，群众获得感显著提升。生育津贴是保 障参保女职工合法权益的重要举措，过去由于申领流程烦琐、材料要求多、审核周 期长，部分女职工在生育后长时间拿不到津贴，影响了家庭生活。为解决这一问 题，我县从2022年开始推行生育津贴“即时享”改革，改变过去“个人申请、单位初 审、医保审核、银行发放”的传统模式，实行“数据跑路代替群众跑腿”，符合条件的 参保女职工在定点医疗机构完成生育住院医疗费用结算后，医保部门通过医保信息 系统自动获取医疗机构推送的生育结算信息，由工作人员核对参保缴费情况、生育 情况等信息后，主动为符合条件的女职工办理生育津贴申报服务，核定发放标 准，并直接将生育津贴拨付至参保人预留的银行账户，实现生育津贴“免申报、零跑 腿、快到账”。经过两年多的推广，生育津贴“即时享”服务已在全县全面推开，成效 十分明显。从覆盖范围来看，2022年改革初期，仅在县人民医院、县妇幼保健院2家 县级医院试点，2023年扩展到全县家定点医疗机构（含*家乡镇卫生 院），2024年1—5月，全县所有定点医疗机构均实现生育结算信息实时推送，生育 津贴“即时享”覆盖率达100%。从发放时效来看，2021年传统模式下，生育津贴平均发 放周期为18个工作日，2022年试点期间缩短至8个工作日，2023年全面推开后进一步 缩短至5个工作日，2024年1—5月平均发放周期仅为3个工作日，其中*%的参保女职 工在生育住院费用结算后的2个工作日内就收到了生育津贴，比改革前效率提 升83%。从发放数量和金额来看，2022年全县通过“即时享”发放生育津贴人次，发放 金额万元；2023年发放人次，发放金额万元，分别比2022年增长* %、%；2024年1—5月发放人次，发放金额万元，预计全年发放人次将突破人次、金 额突破*万元。为确保“即时享”服务精准高效，我们建立了多部门协作机制。县医保 局与县卫健委、各定点医疗机构建立生育信息共享机制，医疗机构在女职工生育出 院结算时，同步将生育医学证明编号、生育方式、住院天数等关键信息录入医保系 统，并实时推送至医保部门；县医保局与县税务局建立参保缴费信息共享机制，实 时获取参保女职工的缴费情况，确保只有正常缴费的参保人才能享受“即时享”服 务；县医保局与各银行建立津贴发放快速通道，医保部门审核通过后，当天将发放 明细提交银行，银行在24小时内完成拨付。同时，我们还建立了异常情况处理机 制，对参保缴费中断、生育信息不全等无法通过“即时享”办理的情况，安排专人主动 联系参保人，指导补充材料，确保不遗漏1名符合条件的女职工。比如县镇中心卫生 院，2024年3月有1名参保女职工*，在生育后因医保缴费出现1个月断缴，系统无法 自动办理“即时享”，医保部门工作人员发现后，立即联系*，告知其补缴政策和流 程，*补缴费用后，工作人员在1个工作日内为其办理了生育津贴申报，在补缴后的 第2天就收到了元生育津贴，对医保部门的服务十分满意。 （三）医保购药“送上门”试点稳步推进，服务模式不断创新。随着人口老龄化 加剧，我县行动不便的老年人、残疾人等特殊群体数量不断增加，他们的购药需求 难以得到满足；同时，部分农村地区药店分布较少，群众购药需要往返较远的距 离，购药不便问题日益突出。为解决这一问题，我县借鉴外地先进经验，从2023年 开始推进“互联网+医保”便民服务，以“医保购药‘送上门’”为切入点，选择基础条件较 好的*镇先行先试，搭建医保医药服务平台，对接定点零售药店，为参保群众提供线 上选药、医保结算、配送到家的“一站式”服务，让群众足不出户就能享受到便捷高效 的医保购药结算服务。经过一年多的试点，镇医保购药“送上门”服务取得了积极进 展，形成了可复制、可推广的经验模式。从平台建设来看，我们投入万元搭建了县 级医保医药服务平台，平台具备药品查询、在线下单、医保结算、订单跟踪、用药 咨询等功能，参保群众通过“皖事通”App或平台微信小程序就能登录使用；同 时，与镇大药房、连锁药店2家定点药店签订合作协议，药店配备专业药师和配送人 员，负责药品审核、调配和配送。从服务成效来看，2023年镇试点区域累计完成线 上医保购药单，配送药品种（其中处方药种、非处方药种、慢性病药品种），服务 参保群众人次，其中为行动不便的老年人、残疾人等特殊群体配送单，占总订单量 的%；平均配送时间控制在1.5小时以内，其中30分钟内送达的订单占*%，1小时内送 达的订单占*%；群众满意度达*%，没有收到1起药品质量、配送服务方面的投诉。从 运行机制来看，我们建立了“群众下单—药师审核—医保结算—药店配药—配送上 门”的全流程闭环管理机制，确保服务规范高效：群众在线上下单后，药店药师 在30分钟内完成药品审核，对处方药严格核对处方信息，审核通过后医保系统自动 完成结算，群众只需支付个人自付部分；药店在审核通过后1小时内完成药品调 配，由专职配送人员配送上门，配送时需核对群众身份信息，确保药品精准送 达；配送完成后，群众可在平台上对服务进行评价，评价结果直接与药店考核挂 钩。在试点过程中，我们还针对不同群体的需求，推出了个性化服务。比如针对老 年人不会线上操作的问题，安排村（社区）医保协管员、网格员帮忙下单，2023年 共协助名老年人完成线上购药；针对慢性病患者长期用药需求，推出“定期配送”服 务，患者可与药店约定每月固定时间配送药品，2023年为*名慢性病患者提供定期配 送服务，平均每月配送单；针对突发用药需求，推出“应急配送”服务，药店在接到应 急订单后，优先调配配送，确保30分钟内送达，2023年共处理应急配送订单*单。比 如镇社区大爷，今年78岁，患有严重的关节炎，行动不便，子女都在外地，过去每 月都要让邻居帮忙到药店购药，经常出现漏买、错买的情况，2023年镇开展“送上 门”试点后，社区网格员每月定期帮大爷在线上下单，药店按时将治疗关节炎的药物 送到家，还免费为大爷测量血压、提供用药指导，今年以来已享受服务6次，大爷多 次表示“现在购药太方便了，不用麻烦别人，还能及时拿到药”。此外，我们还在试点 区域开展了多轮宣传活动，通过发放宣传手册、张贴海报、现场演示等方式，向群 众普及“送上门”服务的操作流程和优势，2023年共发放宣传手册份、张贴海报张、开 展现场演示活动场，群众知晓率从试点初期的*%提升到*%。 （四）当前医保便民服务优化工作中存在的突出问题。在肯定成绩的同时，我 们也要清醒地认识到，我县医保便民服务优化工作还存在一些突出问题，与群众的 期盼、与上级的要求、与先进地区的水平相比还有不小差距，主要表现在以下三个 方面：一是异地就医“智慧办”服务覆盖不均衡，农村地区和特殊群体服务仍有短板。 虽然全县线上备案率已达*%，但城乡之间、乡镇之间差距较大，县城所在的街道线 上备案率达%，而镇、镇等偏远乡镇线上备案率仅为%、%，低于全县平均水平个百分 点；农村地区老年人、残疾人等特殊群体线上操作能力不足，镇调查显示，该 镇60岁以上参保老人*人，其中会使用智能手机办理医保业务的仅人，占比不足* %，导致这部分群体仍依赖线下备案，增加了办事成本；部分乡镇医保服务站“帮办代 办”力量不足，镇、镇医保服务站仅配备1名帮办员，而每月需要帮办的业务达多 笔，帮办员工作量过大，服务质量难以保证；此外，部分线上平台操作流程仍不够 简便，“国家医保服务平台”App、“皖事通”App等平台功能较多，老年人难以快速找到 异地就医备案入口，2024年1—5月，全县因操作不熟练导致线上备案失败的案例 达起，占备案失败总量的*%。二是生育津贴“即时享”政策衔接存在漏洞，部分环节效 率有待提升。虽然全县生育津贴“即时享”覆盖率已达100%，但部分定点医疗机构生育 结算信息推送不及时，2024年1—5月，全县有人次参保女职工因医疗机构未及时推 送结算信息，导致生育津贴发放延迟，延迟时间最长达*个工作日，其中县镇卫生 院、民营医院等基层医疗机构问题较为突出，分别出现次、次延迟推送情况；部分 参保女职工因更换工作单位、灵活就业身份转换等原因，医保缴费出现断缴，虽然 后续按规定补缴，但医保系统无法自动识别补缴信息，导致无法享受“即时享”服 务，需要人工审核，2024年1—5月，全县有名参保女职工因此问题未能及时享受津 贴，人工审核平均耗时个工作日，影响了服务效率；此外，部分特殊生育情形（如 多胞胎生育、剖宫产合并并发症等）的津贴核定标准较为复杂，系统无法自动计 算，需要人工核对病历、费用清单等材料，核定周期较长，2024年1—5月，这类特 殊情形津贴平均发放周期为个工作日，比普通情形长*个工作日。三是医保购药“送上 门”服务范围有限，服务能