XX 县 XX 中心卫生院 2025 年度专项工作情 况报告 为贯彻落实国家及省市关于深化医疗保障制度改革、规范医 疗服务行为、减轻群众就医负担的决策部署,XX 县 XX 中心卫生 院在 2025 年度,以高度的政治责任感和强烈的民生情怀,将医保 基金监管与重复检查治理作为年度核心工作,深入开展群众身边 不正之风和腐败问题集中整治。通过一系列扎实有效的举措,有 力维护了医保基金安全,显著降低了患者就医成本,取得了阶段性 重要成效。现将具体工作情况报告如下。 一、基本情况与主要成效 本年度,XX 中心卫生院坚持问题导向与目标导向相结合,以 “零容忍”的态度严守基金安全红线,以“优服务”的理念破解 群众看病贵难题,形成了组织有力、执行到位、成效显著的工作 局面。 (一)强化组织领导与制度建设,构建监管工作新格局 工作开展之初,卫生院深刻认识到医保基金监管与重复检查 治理工作的极端重要性与复杂性,将其作为提升医疗服务质量、 保障群众根本利益的“一把手”工程。 首先,建立了高效协同的组织领导体系。卫生院迅速成立了 由院长 XX 同志担任组长,副院长 XX 同志担任副组长的专项整 治工作领导小组,全面负责工作的统筹规划、组织协调、督导检 查与考核评估。领导小组下设办公室,由医保、医务、财务、药 剂等关键科室负责人组成,确保各项指令能够迅速传达、各项任 务能够协同推进、各项问题能够闭环解决,形成了“横向到边、 纵向到底”的责任网络。 其次,健全了科学严密的内部管控制度。对照国家《医疗保 障基金使用监督管理条例》等法律法规,结合上级部门的专项整 治要求,卫生院组织力量对现行的内部管理制度进行了全面梳理 与修订。重点完善了《医保服务医师管理办法》《住院全流程管 理规范》《临床检查检验项目内控指南》等一系列规章制度,将医 保政策规定与重复检查治理要求内化为医院日常运行的具体操 作规程,为后续工作的制度化、规范化开展提供了坚实的制度保 障。 (二)聚焦关键环节,扎实推进医保基金专项整治 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,维护其安全是 医疗机构不可推卸的法定职责。本年度,卫生院以雷霆之势,深入 开展了医保基金使用突出问题专项整治行动。 行动的核心在于全面深入的自查自纠。工作领导小组参照国 家医保局发布的整治重点,聚焦挂床住院、分解住院、虚构医疗 服务、过度诊疗、过度检查、串换药品耗材、不合理收费等易发 多发违规行为,开展了拉网式排查。通过对 2024 年 1 月以来的医 保结算数据、住院病历、门诊处方、药品及耗材进销存记录进行 交叉比对和深度审核,累计排查重点病例 100 余份,筛查出各类不 规范、不合理收费及诊疗问题 117 条。 针对排查发现的问题,卫生院坚持即知即改、立行立改。建 立了详细的《专项整治问题整改台账》,对 117 条问题逐一编号, 明确了问题性质、涉及金额、责任科室、责任人以及整改时限。 例如,对于存在疑问的“挂床住院”嫌疑病例,由医务科组织专家 进行病历回顾性分析,核实患者在院指征;对于“过度检查”问题, 则要求临床科室提交检查的必要性说明,并由质控部门进行评判。 截至报告日,台账所列问题已全部完成整改。在此过程中,卫生院 本着对医保基金高度负责的态度,对核实确认的违规使用医保基 金 704 元,已主动、全额退回至医保基金专户。这一金额虽然不 大,但反映了卫生院在自查自纠工作中的严谨态度与纠错决心,有 效防范了小问题演变为大风险。 为巩固整治成效,卫生院着力构建长效监管机制。一方面,强 化了常态化培训。定期组织全院医、药、护、技及管理人员,特 别是新入职员工和辖区村卫生室负责人,进行医保政策、法律法 规的专题培训和案例警示教育,累计培训覆盖 300 余人次,确保医 保政策要求深入人心。另一方面,建立了数据驱动的日常监控体 系。设立专人专岗,建立了每月核查机制,利用信息化手段对医保 结算数据进行动态监测与智能分析,重点关注次均费用、住院天 数、药占比等异常指标,实现从“被动查处”向“主动发现”的 转变,为守护群众的“救命钱”筑起了一道坚固防线。 (三)落实互认制度,切实减轻群众就医经济负担 重复检查检验不仅增加了患者的经济负担,也浪费了宝贵的 医疗资源。为破解这一难题,卫生院将推动检查检验结果互认作 为改善医疗服务、提升群众满意度的重要举措。 卫生院严格遵循国家及 XX 省关于检查检验结果互认的相 关管理办法,积极推动政策在本院落地见效。首先,通过院内业务 学习、科室晨会等多种形式,组织全体医务人员深入学习互认政 策,明确互认的范围、条件、流程及质量控制要求,确保每一位医 生都掌握政策、理解政策、执行政策。同时,在门诊大厅、各诊 室等显著位置,对纳入互认范围的项目清单进行了公示,提升了政 策的透明度和患者的知晓度。 在具体执行层面,卫生院对技术标准统一、质量可控的常规 检查检验项目,坚决予以互认。目前,已对符合互认条件的血常规、 尿常规、粪便常规、血液生化、电解质、肝功能、肾功能等 12 类临床检验项目实行“一单通认”。对于有时效性要求的项目,在 有效期内、满足临床诊疗需求的前提下,医生不得要求患者重复 检查。此项举措实施以来,成效显著。它不仅有效缩短了患者的 就诊等候时间,优化了就医流程,更直接地降低了患者的经济支出。 根据初步统计和患者反馈,此举措的推行使得群众的就医满意度 较此前提升了约 30%。这不仅体现了卫生院“以患者为中心”的 服务宗旨,也为探索在更广范围内实现医疗资源高效利用与协同 共享,奠定了坚实的实践基础。 二、存在的问题与深层分析 在总结成绩的同时,卫生院也清醒地认识到,对照新时期医疗 卫生事业高质量发展的要求,以及人民群众日益增长的健康需求, 当前工作仍存在一些亟待改进的深层次问题和挑战。 (一)监管体系的深度与广度有待拓展 当前的医保基金监管模式仍存在一定的局限性。一方面,监 管手段相对传统。现阶段的监管主要依赖于人工审核病历、核对 账单等方式,这种“人海战术”不仅耗时耗力、效率不高,而且容 易受限于审核人员的专业水平和经验,