XX 市医疗保障基金管理突出问题专项整治工 作情况报告 根据年度工作部署,XX 市于 2025 年年初启动了医疗保障基 金管理突出问题专项整治工作。本次专项整治聚焦重点领域与关 键环节,以维护基金安全、保障群众权益为核心目标,通过一系列 扎实有效的举措,取得了显著的阶段性成效。现将有关工作情况 报告如下。 一、基本情况 自专项整治工作启动以来,全市上下严格按照统一部署,精心 组织,多措并举,推动整治工作向纵深发展,形成了高压严管的监 管态势,有效维护了医保基金的安全与完整。 (一)强化顶层设计与组织领导,确保整治工作高效推进 市委、市政府高度重视医保基金安全问题,将此次专项整治 工作定位为一项重要的政治任务和关键的民生工程。为确保工作 落到实处,市级层面迅速成立了由分管市领导牵头,医保、卫健、 市场监管、公安、财政、审计等多个部门共同组成的专项整治工 作领导小组,构建起统一指挥、分级负责、协同推进的高效工作 格局。 领导小组办公室设在市医疗保障局,负责日常工作的统筹协 调与督促落实。年初,领导小组制定并印发了《XX 市医保基金管 理突出问题专项整治实施方案》,系统性地明确了本次整治工作 的指导思想、整治目标、重点任务、时间步骤和工作要求。方案 将全年整治工作划分为三个阶段:第一阶段为动员部署与自查自 纠阶段,要求各定点医药机构对照监管要求,全面开展自查;第二 阶段为集中整治与重点核查阶段,组织力量对重点领域、重点机 构进行深度检查与靶向治理;第三阶段为总结提升与建章立制阶 段,旨在巩固整治成果,构建长效监管机制。 为确保各项任务部署传达通畅、责任压实到位,市级层面先 后组织召开了全市医保基金突出问题专项整治工作推进会、中期 调度会等重要会议,及时传达上级及市委主要领导的指示批示精 神,分析研判阶段性进展与存在问题,对下一步工作进行再动排、 再部署,确保了整治工作始终沿着正确方向有力、有序、有效地 推进。 (二)创新监管方式与技术赋能,提升基金监管精准效能 本次专项整治工作注重监管模式的创新与现代信息技术的 深度应用,着力破解传统监管方式中存在的盲区与难点,显著提升 了监管的智能化、精准化水平。 一是构建多部门协同监管网络。充分发挥多部门协同监管的 联动优势,健全与卫健、市场监管、公安等部门的常态化联动机 制。通过定期召开联席会议、建立信息共享平台等方式,实现了 监管信息实时共享、可疑线索双向互移、重大案件联合执法的 “三位一体”协同模式。例如,在针对“假病人、假病情”等恶 性欺诈骗保行为的调查中,医保部门与公安机关紧密配合,成功打 掉了数个通过伪造医疗文书骗取医保基金的犯罪团伙,形成了强 大的联合威慑力。 二是深化大数据智能监控应用。依托全市统一的医保信息平 台,升级和完善了智能监控子系统。该系统整合了全市约 520 万 参保人员和 3100 余家定点医药机构近五年的医保结算数据,通过 构建欺诈骗保行为特征模型,对海量数据进行实时筛查与深度分 析。系统能够自动识别并预警异常诊疗行为,如分解住院、过度 检查、超量开药、串换项目收费等。截至目前,智能监控系统已 累计分析医保结算数据超过 1.2 亿条,自动筛选出疑似违规线索 45万余条,经人工核实后,立案调查的准确率较传统方式提升了近 80%,极大提升了监管的靶向性和有效性。 三是拓宽社会监督参与渠道。坚持“开门搞整治”的原则, 畅通社会监督渠道,充分调动群众参与的积极性。通过在主流媒 体、政务网站及“XX 医保”官方微信等平台公布举报电话和线 上举报入口,并建立有奖举报制度,鼓励群众积极提供违规线索。 同时,定期邀请人大代表、政协委员、行风监督员等社会各界人 士参与飞行检查、案件评议等活动,构建起覆盖广泛、反应灵敏 的全社会共同维护基金安全的监督网络。 (三)聚焦重点领域与关键环节,排查整治工作取得扎实成效 专项整治工作坚持问题导向,聚焦欺诈骗保行为高发领域和 关键环节,通过实施“四查联动”的监管组合拳,实现了对定点医 药机构的监管全覆盖,有力打击了各类违规违法行为。 “四查联动”即机构全面自查、线索精准核查、飞行突击检 查、专项深度检查。首先,要求