在 XX 区医疗保障基金管理突出问题专项整治 工作推进会议上的讲话 同志们： 今天召开这次全区医疗保障基金管理突出问题专项整治工 作推进会议，主要任务是深入学习贯彻习近平总书记关于医保基 金监管工作的重要指示精神，总结前一阶段工作，分析当前面临 的严峻形势，对下一阶段的专项整治工作进行再动员、再部署、 再压实。当前，专项整治已经进入了啃硬骨头、解最难症的攻坚 阶段，时间紧迫，任务艰巨。全区上下必须以更大的决心、更硬 的举措、更实的作风，将专项整治向纵深推进，坚决守护好人民 群众的“保命钱”“救命钱”。 下面，我讲三点意见。 一、认清严峻形势，深刻把握基金安全工作的极端重要性 医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，基金安全是医保工 作的生命线，事关广大群众的切身利益，事关社会大局的和谐稳 定。能否管好用好医保基金，是对执政能力和治理水平的重大考 验。 首先，要从政治高度认识基金安全的根本属性。保障医保基 金安全，是具体的、现实的“国之大者”，是必须扛起的重大政 治责任。基金的每一分钱，都承载着党和政府对人民群众的庄严 承诺，关系到民心向背和执政根基。近年来，党中央、国务院对 医保基金监管工作作出一系列重大决策部署，彰显了对这项工作 的极端重视。如果基金安全出了问题，不仅是经济上的损失， 更是对政府公信力的巨大损害，是对社会公平正义底线的严重冲 击。因此，任何时候都不能有丝毫麻痹和懈怠，必须站在讲政治、 顾大局的高度，将基金安全置于各项工作的首要位置。 其次，要从数据维度看清基金运行的现实压力。随着经济社 会发展和人口老龄化进程的加速，医保基金的收支平衡面临着前 所未有的压力。根据最新的预算数据预测，2025 年全区职工基 本医疗保险基金支出预计将达到约 278.4 亿元，城乡居民基本医 疗保险基金支出预计将达到约 387.1 亿元，两项合计支出规模巨 大。与此同时，基金的支出结构也在发生变化，药品、医疗用品 供应以及各类医疗服务的费用占比持续攀升。截至 2025 年第三 季度末，全区职工基本医疗保险基金期末累计结余虽然保持在一 定水平，但基金支出增速持续高于收入增速的趋势不容忽视。如 此庞大的资金体量和高频次的支付行为，为各类欺诈骗保行为提 供了可乘之机。国际经验同样表明，医疗健康领域的欺诈问题具 有普遍性和顽固性，例如美国依据《虚假申报法》在 2024 财年 就追回了高达 29 亿美元的欺诈资金，其中大部分来自医疗保健 领域。这警示我们，基金监管工作面临的风险是现实的、长期的、 严峻的，稍有不慎就可能造成难以挽回的损失。 最后，要从问题导向审视前期整治的短板不足。自专项整治 工作启动以来，在区医保局和各相关单位的共同努力下，通过大 数据筛查、明察暗访等方式，确实查处了一批违规案件，追回 了一部分医保基金，形成了一定的震慑效应，专项整治取得了阶 段性成效。但是，必须清醒地看到，成绩只是初步的，问题依然 突出，形势不容乐观。一些深层次、隐蔽性的问题尚未完全暴露。 从目前掌握的情况看，“假病人、假病情、假票据”等传统欺诈 骗保手段依然存在;药品“倒刷”“回流”现象屡禁不止;部分定点 医药机构内控机制不健全，对违规收费、过度诊疗、串换项目等 行为“睁一只眼闭一只眼”，主体责任严重缺失;个别医务人员法 纪观念淡薄，心存侥幸，铤而走险。这些问题的存在，说明我们 的监管网络还存在漏洞，监管手段还有待提升，源头治理还不够 深入。必须以刀刃向内的勇气，深刻反思工作中的差距与不足， 决不能因为取得了一点成绩就沾沾自喜、盲目乐观。 二、聚焦关键环节，以雷霆之势推动专项整治走向深入 当前正值专项整治的“突击战”和攻坚期，必须采取非常之 举，下足非常之功。要聚焦重点领域和关键环节，精准发力，重 拳出击，以铁腕手段将专项整治引向深入，确保取得决定性胜利。 第一，锚定重点领域，实施“穿透式”精准打击。欺诈骗保 行为形式多样、手段隐蔽，必须紧盯要害、一击即中。区医保局 要发挥主力军作用，将打击“三假”行为作为重中之重。针对 “假病人”，要通过人脸识别、就诊记录比对等方式，核实住院 信息的真实性。针对“假病情”，要组织专家对病历进行倒查， 重点审查是否存在“小病大治”、虚构病情、伪造医疗文书等行 为。针对“假票据”，要加强对发票来源、费用明细的审核，严 防虚开、套开。同时，要高度关注药品“回流”问题，对统筹区 外异地就医购药、短期内多次大量开药等异常行为建立预警模型， 进行重点监控。对于定点零售药店，要严查利用医保卡套刷生活 用品、保健品等行为。这种排查不能浮于表面，必须是“穿透式” 的，要一竿子插到底，从医保结算数据链，穿透到医疗机构的诊