行政起诉状
（行政处罚）
说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或者不填；对于
本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表 word 电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例
如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可
根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法
追究责任。
当事人信息
原告
（自然人）
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期：年 月 日 民族：
工作单位：职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）：
经常居住地：
证件类型：
证件号码：
原告
（法人、非法人组织）
名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
法定代表人 / 负责人： 职务： 联系电话：
委托诉讼代理人
有□
姓名：
单位： 职务： 联系电话：
代理权限：一般授权□ 特别授权□
无□
被告
（行政机关或者法律、
法规、规章授权的
组织）
名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
法定代表人 / 负责人：职务： 联系电话：
