县医保局 2026 年上半年工作总结及下半年工
作计划
2026 年上半年，县医保局在县委、县政府的坚强领导下，
牢固树立和践行正确政绩观，立足医保职能定位，扎实推进基金
整治、参保扩面、待遇保障等重点任务，较好地完成了上半年既
定工作目标。现将上半年工作总结如下。
一、上半年亮点工作
（一）深化群腐专项整治，筑牢基金清廉防线。一是筑牢整
治责任根基。加快部门间医保基金管理突出问题协同治理，分批
次召开定点医药机构和乡镇（社区）动员部署会，实现动员全覆
盖、责任全传导。医保事业促进会换届，进一步规范定点服务行
为，重塑行业自律新范式，推动定点机构守则、守约。二是紧盯
关键靶点攻坚。定点医药机构自主开展自查自纠，部门联动对精
神类定点医疗机构自查自纠情况现场督导。1-5 月，44 家定点医
药机构退回违规使用医保基金 241.39 万元。统筹运用“四不两
直”、飞行检查、交叉检查、专项检查等方式，完成 12 家定点医
药机构现场检查。畅通举报投诉渠道，畅通举报投诉渠道，依托
医保大数据、医保云监控平台，统筹运用审计、巡查等手段，
对 1 家零售药店、2 名参保人员实施行政处罚，移交公安机关 1
人，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为。三是数智溯源揪
治顽疾。深化药品追溯码监管，严厉打击倒卖回流药、串换医
保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规问题。目
前，已核查发现 2 条违规线索。推进长护险全流程综合智管信息
系统应用，采集护理服务轨迹、服务影像，实现长护险基金使用
全环节可追溯、可监管，1-5 月，通过系统审核发现违规线索 986
条，审核扣款（含预留金扣款）16.39 万元，追回基金及违约金
0.97 万元。
（二）锚定医保改革主线，撬动全域惠民“引擎”。一是推
进紧密型医共体改革试点。紧盯省医保支付方式系统性改革试点
目标，制定《淳安县紧密型县域医共体“医保一体化”改革实施
方案（试行）》，推动医共体从“分散竞争”向“协同治理”转型。
2025 年，县内住院次均费用同比下降 132 元。二是构建医药机
构服务体系。我县 1 家定点民营医疗机构实现集采药品全流程规
范化运转，19 家定点零售药店提交“三进”参与承诺书，推动
集采降价红利从公立医院向民营机构、零售药店延伸。规范县域
诊疗收费，推进医疗服务价格项目立项指南落地，纠正不合理收
费行为，保障医疗机构合理运营收益。三是加强定点机构监督管
理。依托全新数字化智能审核体系，推动医药费用监管关口前移，
审核疑似违规结算单据 5 万余条，剔除不合理费用 74.48 万余元，
拒付医保基金 48.36 万余元。
（三）精准抓实民生“压舱石”，筑牢惠民保障坚实屏障。
一是完善长护险架构，优化适老照护服务。优化护理服务布局，
新增 5 家长护险定点机构，居家护理片区调整至 8 个，完成 375
人次护理评估，截至 5 月底，长护险待遇享受人
