在医保问题整改落实专题部署会议上的讲话
同志们：
今天，我们召开医保问题整改落实专题部署会议。这次会议
经院党委、院委专题研究决定，是在国家医保基金监管持续加严、
医院规范管理要求不断提高的关键节点召开的一次重要会议。参
加今天会议的有在家院领导班子成员，医疗、医技及相关职能科
室除在岗值守以外的全体职工。会议的任务十分明确，就是精准
破解医保工作现存难题，全面压实主体责任，统一思想、明确任
务，推动医保问题整改落地见效。刚才，医保科负责同志聚焦超
频次和超量药品使用、死亡人员医保凭证违规就医、诊断与运营
不相符、医保检查平台扣款关联等问题，结合案例作了深入分析；
财务科、医教科负责同志分别从工号管理、病历处方规范等方面
提出了具体建议。这些意见指向明确、措施具体，各科室要对号
入座、认真抓好落实。下面，围绕医保问题整改落实，我讲四个
方面意见。
一、提高站位、高度重视，把医保整改摆在全局工作的突出
位置
医保工作关乎医院发展根基，关乎每一名职工的切身利益。
从国家层面看，2026 年以来医保基金监管高压态势持续巩固深
化。年初，国家医保局印发年度监管工作通知，明确坚持 “减
存量、遏增量”，统筹国家级、省级、市级飞行检查，推进全国
范围内交叉互查，覆盖所有省份、定点药店和基本医疗保险险种；
2 月发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，自 4 月 1
日起正式施行，进一步明确五类严惩欺诈骗保行为；5月又印发
《医疗保障基金监督检查五年行动计划》，提出建立 “不敢骗、
不能骗、不想骗” 的监管体系，实现全链条、智能化、穿透式
监管，5 年内实现现场检查全覆盖。可以说，医保基金监管已经
进入法治化、常态化、智能化的新阶段，任何侥幸心理、麻痹思
想都是行不通的。
这次上级对调检查暴露出的短板弱项，反映出我们部分科室
和人员对医保政策的理解还不到位、执行还有偏差、日常管理还
有漏洞。院党委决定建立党委主抓医保工作核心机制，目的就是
把医保管理从单一部门业务上升为全院重大任务，以更严要求推
动整改落地。全体职工要始终立足 “为民服务” 根本宗旨，细
化整改方案、明确责任分工，确保各项整改举措全面部署、高效
落地。一要正视问题，把上级检查指出的每一个问题都当作改进
管理的标尺，主动认领、主动整改；二要提升认识，把医保合规
作为医院生存发展的生命线，坚决消除 “与我无关”“小事无碍”
的错误观念；三要压实责任，把整改任务分解到科、落实到岗、
量化到人，做到事事有人管、件件有着落。
二、警钟长鸣、加压整改，坚决攻克医保领域突出问题和薄
弱环节
医保检查发现的问题，不是孤立现象，背后都有制度执行不
严、流程管控不力、责任落实不到位的深层原因。全院上下要
深刻认识这些问题对医院发展和群众利益的严重影响，以动真碰
硬、真抓实干的作风推动整改走深走实。从当前情况看，要突出
抓好四个方面核心症结和六个重点问题。
在四个方面核心症结上，一要严控超频次、超量药品使用。
医生要严把首诊关，药房要压实核对责，对超量开药、分解处方、
不合理用药等行为坚决纠正，决不允许把开药当成 “人情”。二
要严管死亡人员医保凭证违规就医。落实处方溯源、积分扣分、
购药登记签字制度，凡医生未接诊、死亡人员社保卡违规开药，
一经查实，按照医保医师积分制管理要求扣分追责；同时主动对
接部门间死亡信息共享，依托人脸识别、系统预警等技术手段，
推动事前提醒、事中审核、事后监管三道防线真正落地，从源头
堵塞 “人死卡活” 漏洞。三要严核诊断与运营不相符问题。完
善死亡病例讨论记录、术前讨论记录，确保病历前后一致、逻辑
严密；规范处方开具，坚决杜绝诊断与用药、检查、收费相互脱
节。四要严处医保检查平台扣款关联问题。预留申诉期，相关科
室必须在规定时间内完成核查、举证、申诉，逾期未申诉的纳入
积分管理，做到应报尽报、应改尽改。
在六个重点问题上，要坚持源头治理、系统整改。一是医生
未接诊、死亡人员社保卡违规开药问题，要落实处方溯源、积分
扣分、购药登记签字制度，压实接诊责任和审核责任；二是高频
住院、单月购药超三次问题，要强化数据监测与源头管控，对异
常购药频次、结算比例及时核查；三是交通事故第三方责任医保
不予报销问题，要加强政策宣导与就诊核查，准确甄别外伤原因，
防止基金违规支付；四是疑点数据问题，要预留申诉期，未申
诉将纳入积分管理，以制度倒逼及时处置；五是药品追溯码重复
上传问题，要防范药品回流风险，规范上传流程，杜绝空刷套刷、
串换药品；六是过度检查、重复检验收费问题，要严控诊疗行为，
加强费用审核和智能监控。国家医保局今年
