县医保局长在医疗保障工作推进会议上的汇报
发言
今天，我们齐聚一堂召开全县上半年医疗保障工作推进会议，
既是对前期工作的“回头看”，也是对下半年任务的“再动员”。
作为医保系统的“施工队长”，我深知肩上的责任——每一项政
策落实都关乎群众的“看病钱”“救命钱”，每一次服务优化都连
接着千家万户的“健康梦”。下面，我结合上半年工作实际，从
“干了什么、怎么干的、还有哪些不足、下一步怎么干”四个方
面作具体汇报，恳请各位领导、同仁批评指正。
一、锚定“民生为本”，上半年工作实现“稳中有进、质效
双升”
今年以来，全县医保系统坚持以习近平新时代中国特色社会
主义思想为指导，深入贯彻落实国家、省、市医保工作会议精神，
在县委、县政府的坚强领导下，紧扣“保基本、强公平、可持续”
主线，聚焦参保扩面、待遇保障、基金监管、服务优化四大核心
任务，推动医保工作从“有没有”向“好不好”跨越。1-6 月，
全县基本医保参保率达 98.7%（较去年同期提升 0.3 个百分点），
基金总收入 4.2 亿元（同比增长 8.6%），基金支出 3.8 亿元（同
比增长 7.9%），收支结构保持平稳；群众满意度调查达 92.3 分
（较去年底提高 2.1 分），多项工作获市医保局通报表扬。具体
可概括为“四个新突破”：
（一）参保扩面实现“精准覆盖”，民生底线织得更密
参保是医保工作的“基石”。我们坚持“应保尽保、不漏一
人”，创新推行“三查三比对”工作法（查户籍底册、查居住登
记、查就业信息；比对民政救助、教育学籍、残联名录），组建
23 支“医保轻骑兵”下沉一线，对全县 12 个乡镇（街道）、217
个村（社区）开展“拉网式”排查。特别针对新生儿、返乡务工
人员、灵活就业人员等“动态群体”，创新“出生即参保”“返乡
即登记”“就业即衔接”三项机制——比如，县人民医院产科开
通“参保直通车”，新生儿出生后 24 小时内即可完成参保登记，
上半年新生儿参保率达 99.2%（较去年提升 5 个百分点）；针对
外出务工人员，依托“亲情医保”小程序，实现“线上代缴、远
程备案”，全县外出务工人员参保率从去年的 89%提升至 93%。
此外，我们重点强化困难群体兜底保障，与民政、乡村振兴等部
门建立数据共享平台，动态监测低保对象、特困人员、监测户等
8 类人群参保状态，上半年累计为 3200 名困难群众代缴保费 128
万元，实现“应代尽代、应保尽保”。
（二）待遇保障实现“提标扩围”，群众获得感更足
我们始终把“让群众用得上好药、看得起大病”作为首要目
标，推动待遇政策“提标、扩面、增效”。一方面，深化门诊共
济制度改革，将职工医保普通门诊统筹报销比例从 50%提高至
60%，年度限额从 2000 元提升至 3000 元，上半年职工门诊报销
12.6 万人次，报销金额 2100 万元（同比增长 45%）；同步推进城
乡居民医保门诊统筹，将高血压、糖尿病等 55 种慢性病纳入门
诊用药保障范围，报销比例提高至 70%，上半年累计报销 18.3
万人次，报销金额 1600 万元（同比增长 38%）。另一方面，强化
大病保险托底功能，将大病保险起付线从 1.5 万元降至 1.2 万元，
报销比例提高至 65%（特困人员、低保对象提高至 70%），上半
年大病保险赔付 1200 人次，赔付金额 860 万元，其中困难群体
赔付占比达 35%。更值得一提的是医疗救助“一站式”结算全面
落地——过去群众看病要先垫资、后报销，来回跑腿；现在在医
院结算窗口，基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”一次
完成，上半年累计结算 1.8 万人次，群众垫付资金减少 4200 万
元，真正实现“数据多跑路、群众少跑腿”。
（三）基金监管实现“全链防控”，群众“救命钱”更安全
医保基金是“高压线”，更是“生命线”。我们坚持“严”的
主基调，构建“事前预警、事中监控、事后查处”的全链条监管
体系。事前，依托医保智能审核系统，将 12 类高值药品、30 项
诊疗项目纳入重点监控清单，设置“超量开药”“重复检查”等
28 个智能预警规则，上半年筛查疑点数据 3200 条，提前拦截违
规费用 210 万元；事中，推行“双随机一公开”检查，联合卫健、
市场监管等部门开展“蓝盾行动”，对全县 42 家定点医药机构实
现全覆盖检查，上半年查处违规机构 18 家，追回基金 410 万元，
暂停医保协议 2 家；事后，建立“一案双查”机制，既查医药机
构违规行为，又查经办人员监管责任，上半年对 2 名监管失职的
工作人员进行约谈，对 1 起骗保典型案例在全县通报，形成有力
震慑。特别值得一提的是，我们在全县 200 个村（社区）设立
“医保监督员”，由村纪检委员、老党员担任，通过“群众举报+
网格巡查”模式，上半年收集群众线索 15 条，查实违规案例 3
起，真正实现“监管触角延伸到田间地头”。
（四）服务优化实现“数字赋能”，群众办事更便捷
我们以“放管服”改革为抓手，推动医保服务从“线下跑”
向“网上办”、从“多头办”向“集成办”转变。一方面，打造
“智慧医保”平台——全县医保电子凭证激活率达 92%（较去年
提升 15 个百分点），12 项高频业务实现“掌上办”，群众通过
“国家医保服务平台”
