XX 市派驻纪检组关于集中整治医疗保障基金 管理领域违纪违法案件的分析报告 为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医疗保障基金监管 的重要决策部署,根据市委、市政府统一安排,我组于 2024 年以来, 联合市医疗保障局、市卫生健康委等部门,在全市范围内开展了 针对医保基金管理领域突出问题的集中整治专项行动。本次行动 旨在严肃查处违纪违法案件,堵塞制度漏洞,规范基金使用,切实 守护好人民群众的“看病钱”和“救命钱”。现将有关情况分析 报告如下。 一、基本情况概述 医疗保障基金是人民群众的健康福祉所系,其安全运行是维 护社会稳定、促进社会公平的重要基石。自 2024 年 1 月至 2025 年 8 月,全市集中整治工作取得了阶段性显著成效。行动期间,全 市各级纪检监察机关与医保、卫健、公安等部门紧密协作,坚持 问题导向,聚焦重点领域和关键环节,综合运用飞行检查、专项督 查、大数据筛查、明察暗访等多种监督方式,形成高压震慑态势。 据统计,在此期间,全市共核查定点医药机构 2100 余家次,查 处医保基金管理类违纪违法案件 450 余起,追回医保基金 8700 余 万元,处以行政罚款及违约金 1.2 亿元。向司法机关移送涉嫌欺诈 骗保犯罪线索 30 余条,向纪检监察机关移送公职人员及医务人员 涉嫌职务违法、职务犯罪问题线索 20 余条。共涉及各类定点医 药机构 180 余家,处理相关责任人 260 余名,其中给予暂停医保服 务、解除服务协议等处理的机构 50 余家,暂停医务人员医保支付 资格 80 余人。通过专项整治,一批长期存在的沉疴积弊得到有效 清理,一批胆大妄为的违法犯罪分子受到严厉惩处,医保基金监管 制度网越织越密,基金使用环境得到明显净化,专项整治工作达到 预期目标。 二、类案特点与规律分析 通过对查处的 450 余起案件进行梳理归纳,我们发现当前医 保基金管理领域的违纪违法行为呈现出以下四个显著特点与规 律: (一)涉案主体日趋多元,基层医疗机构成“重灾区” 从涉案主体看,违规使用医保基金的行为已从过去主要集中 于少数大型医院,蔓延至各级各类定点医药机构。本次查处的案 件涵盖了公立三甲医院、区县级公立医院、民营医院、社区卫生 服务中心、乡镇卫生院、村卫生室乃至连锁药店等所有类型的定 点机构。其中,基层医疗机构,特别是乡镇卫生院和村卫生室,由于 其内部管理相对薄弱、监管触角延伸不足、服务对象多为信息不 对称的农村居民等原因,成为违规行为的“重灾区”。例如,在 XX 县 XX 镇卫生院虚构医疗服务案中,当事医生利用下乡体检之便, 非法收集数十名特殊供养人员的社保卡,长期实施虚构诊疗、违 规转运等行为套取医保基金。此类案件在基层频发,占比接近查 处案件总数的 40%,反映出基层医保基金监管存在的明显短板。 (二)违法手段日趋隐蔽,传统与新型手法交织 随着监管力度的不断加大,明目张胆的骗保行为有所收敛,取 而代之的是更加隐蔽化、专业化、复杂化的违法手段。 一是传统违规手法翻新升级。如将不合规的保健品、生活用 品串换为药品进行医保报销;将普通检验项目串换为收费更高、 内涵相似的特殊检验项目;通过“分解住院”“小病大治”等方式 过度医疗,拉高次均费用。这些手法操作简单,但发现难度较大。 二是新型骗保手段技术化。部分医疗机构利用信息系统漏洞 或管理盲区,进行“挂床住院”,即病人仅办理住院手续而实际不 住院,医院虚构病程记录和治疗项目套取基金。更有甚者,通过非 法获取的参保人信息,伪造全套就诊记录,实现“假病人、假病情、 假治疗”的纯虚构式骗保。XX 区一社区卫生服务中心被查实存 在大量挂床住院、过度检查、重复收费等复合型问题,涉及人次 超过 3000,手段极其隐蔽。 三是利用政策差异“钻空子”。部分不法分子利用不同地区、 不同险种间的报销政策差异,或针对特定慢病、特病门诊统筹政 策的特点,进行精准套利。这些新型手段与传统手法交织,对监管 部门的发现能力和甄别能力提出了更高挑战。 (三)作案方式由“个体化”向“内外勾结”“链条化”演变 早期的骗保案件多为医务人员或参保人的个体行为,而当前 查处的案件中,有组织、有预谋的“团伙式”作案和“链条式” 腐败特征愈发明显。 一是个别医务人员与不法“号贩子”“药贩子”内外勾结。 形成一条“组织病人—虚假就医—套刷药品—倒卖获利”的黑色 产业链,医务人员在其中扮演开具虚假处方、伪造病历的关键角 色。 二是医疗机构内部形成“窝案”。部分医疗机构负责人默许 甚至组织、指使下属员工集体造假,从医生、护士到收费、信息 管理人员,分工明确、环环相扣,形成利益共同体。XX 县一村卫 生室法人代表伙同他人,在一年多时间内,利用非法收集的数百张 社保卡,虚构就诊记录 5000 余人次,形成系统性骗保。 三是医患双方串通骗保。个别参保人员为获取不当利益,主 动配合医疗机构进行虚假住院或伪造费用单据,共同侵吞医保基 金。这种由单点突破向链条式、网络化腐败的演变,增加了案件 查办的复杂性和难度。 (四)特定弱势群体成主要侵害目标,社会影响极其恶劣 分析发现,多起重大案件的侵害目标精准指向了特困供养人 员、孤寡老人、重度残疾人等特殊弱势群体。不法分子利用这些 群体维权意识不强、信息闭塞、行动不便等弱点,通过代管社保 卡、冒用身份信息等方式,将其作为骗取医保基金的“道具”。XX 县某乡镇卫生院案件中,涉案医生专门以下乡体检为名,批量收集 特殊供养人员的社保卡用于实施骗保。此类行为不仅直接侵吞了 本应用于救助困难群众的“救命钱”,更严重损害了基本医疗保 障制度的公平性和公信力,动摇了社会保障体系的基石,其社会危 害性和政治影响远超案件本身的金额,性质极为恶劣。 三、问题根源深度剖析 医保基金管理领域乱象丛生、案件频发,表象是少数机构和 个人的违法乱纪,根源则在于深层次的体制机制性问题。 (一)协同监管体系存在壁垒,综合治理效能有待提升 当前,医保基金监管涉及医保、卫健、市场监管、公安、纪 检监察等多个部门,虽然初步建立了联席会议、线索移送等协作 机制,但在实际运行中,“九龙治水”各管一段、“信息孤岛”壁垒 森严的现象依然