在某卫生院 2025 年某科室上半年护理不良事 件总结汇报会上的讲话 同志们： 大家上午好。 今天,院党委决定召开这次精神科上半年护理不良事件总结 汇报会,主题鲜明、意义重大。刚才,XX 主任通报了上半年不良 事件的整体数据,几位 XX 护士长结合具体案例,进行了深入的复 盘和剖析,讲得都很好,很深刻,也很有勇气。这充分说明,我们的护 理团队是一支敢于直面问题、勇于自我革新的队伍。召开这样一 次会议,目的不是为了追究责任、批评指责,而是为了从过往的事 件中汲取教训、总结经验,共同构筑一道更为坚固的医疗质量与 安全防线。 医疗质量与患者安全,是医院生存发展的生命线,是所有医疗 工作的出发点和落脚点,对于精神科这个特殊的战场而言,其重要 性更是不言而喻。每一份护理记录,每一次给药操作,每一次巡视 观察,都直接关系到患者的安危与康复,关系到家庭的幸福与安宁, 更关系到社会的和谐与稳定。上半年上报的每一例不良事件,无 论大小,都不是一串冰冷的数据,其背后都可能是一个鲜活的生命 所面临的潜在风险,是对我们专业能力与责任意识的严峻考验。 因此,我们必须以“如履薄冰、如临深渊”的审慎态度,以“时时 放心不下”的责任感,来审视和改进我们的工作。 一、正视问题,清醒认识当前护理安全面临的严峻形势 首先,要肯定的是,上半年我院精神科全体护理人员在工作任 务重、风险压力大的情况下,恪尽职守,辛勤付出,为维护科室的稳 定和患者的康复作出了重要贡献。在肯定成绩的同时,我们更要 清醒地看到存在的短板和风险。 刚才的数据通报,为我们精准地画出了像。上半年,我院精神 科共上报护理不良事件 28 起,虽然同比有所下降,但结构性问题 依然突出。其中,药品类事件占 35.7%,安全防护类事件占 42.8%, 沟通协作类事件占 15.5%,其他类事件占 6%。这些数据揭示了几 个亟待解决的核心问题: 第一,药品管理的全链条风险依然是防范的重中之重。35.7% 的占比,说明从医嘱开立、转抄、配药、发药到最终给药的每一 个环节,都可能存在“蚁穴”。“三查十对”是护理工作的基本功 和铁律,但在实际操作中,是否因为工作繁忙而偶有松懈?是否因 为过度自信而心存侥幸?个别案例中出现的给药时间错误、剂量 偏差等问题,看似是小疏忽,实则是对制度执行力不强、流程遵从 性不够的直接反映。 第二,患者安全防护的预见性和干预能力存在明显短板。精 神科患者病情特殊,冲动、激越、自伤、坠床等风险远高于其他 科室.42.8%的安全防护类事件占比,警示我们在风险评估的精准 度、预防措施的有效性以及应急处置的敏捷性上,还有很大的提 升空间。我们的风险评估是否真正做到了动态化、个体化?对于 高风险患者的巡视频次、约束保护、环境管理等措施是否百分之 百落实到位?部分坠床、跌倒事件的发生,暴露了我们在细节管理 和预见性护理上的不足。 第三,跨岗位、跨班次的协同作战能力有待加强。15.5%的沟 通协作类事件,集中体现在交接班信息不全、医护沟通不畅、对 患者异常行为变化的传递不及时等方面。护理工作是一个环环相 扣的链条,任何一个环节的信息“断点”,都可能成为安全隐患的 “燃点”。这要求我们必须打破部门壁垒和班次隔阂,建立一个信 息无缝流转、责任无缝衔接的高效协作体系。 这些问题的产生,原因固然是多方面的,有个案的特殊性,也 有环境的复杂性,但根子还在于我们的思想认识、制度执行和能 力建设。我们必须敢于揭开伤疤,深挖根源,才能对症下药,实现真 正的提升。 二、深挖根源,精准剖析制约护理质量提升的核心症结 表象是问题的窗口,根源才是解决问题的钥匙。透过上半年 发生的不良事件,我们必须进行一次深刻的自我审视,找准制约护 理质量与安全水平提升的症结所在。 (一)思想深处的“懈怠点”——安全意识未能时刻“满格”。 安全工作,功夫在平时,关键在意识。在日复一日、年复一年的高 强度工作中,部分同志是否产生了职业倦怠和思维惯性?认为某 些流程早已驾轻就熟,不会出问题;认为某些患者病情平稳,可以 放松警惕。这种“大概率思维”正是安全的最大敌人。当“万无 一失”的追求,被“一失万无”的风险所取代,不良事件的发生就 只是时间问题。我们必须彻底根除这种麻痹思想,让安全警钟在 每个人心中长鸣,把“患者安全无小事”的理念内化于心、外化 于行。 (二)制度执行的“折扣点”——规范流程未能落地“生根”。 我院有相对完善的护理规章制度和操作流程,这些都是从无数经 验教训中总结出来的“护身符”。但制度的生命力在于执行。为 什么“三查十对”反复强调,用药错误依然发生?为什么巡视制度 明确规定,患者坠床仍难避免?这说明在实际工作中,制度执行打 了折扣,标准化操作走了样。有的可能是因为图一时省事,简化了 流程;有的可能是因为应急处置时手忙脚乱,忘记了规范。必须强 化制度的刚性约束,让每一项规章、每一个流程都成为不可逾越 的红线,杜绝任何形式的选择性执行和变通处理。 (三)能力建设的“薄弱点”——专业技能未能与时“俱进”。 精神医学在发展,治疗手段在更新,患者的疾病谱和行为特征也在 变化。我们的护理知识和技能是否跟上了这种变化?在面对新型 药物的副作用观察、复杂心理问题的干预、突发暴力行为的非暴 力控制等新挑战时,我们的应对能力是否足够?部分不良事件的 发生,反映出我