XX 市医疗保障局 2025 年上半年工作总结及
下半年工作打算
2025 年上半年,XX 市医疗保障局锚定“奋力解除全体人民
的疾病医疗后顾之忧”的根本目标,全面落实国、省医保部署,
擦亮改革底色,强化实干担当,奋力开拓创新,多措并举破解人
民群众“看病难、看病贵”问题,顺利实现“时间过半、任务过
半”的目标。
一、主要工作完成情况
(一)待遇保障更加可感可及。一是全民参保持续巩固。截
至 2025 年 5 月 31 日,XX 市 2025 年基本医保参保 501.25 万人
(其中居民参保 459.1 万人,职工参保 41.1 万人),常住人口参
保率 99.9%,进度居全省第二。二是推进医保助力乡村振兴。对
特困人员等参保给予全额资助,对低保、监测对象等参保给予
50%的资助,截至 2025 年 5 月 31 日,全市资助困难群众和稳定
脱贫人口应保尽保,未参保人数全部清零。三是待遇保障稳步提
升。截至 2025 年 6 月,全市居民市内住院实际报销比例 62.8%,
职工市内住院实际报销比例 68.4%,同比增长 0.5%;一级医院
目录费用占比 1.17%,较去年同期下降 0.03;二、三级医院目录
外费用占比 5.1%,较去年同期下降 1%。居民门诊统筹年度支付
限额提高至 XX 元/年,职工生育平产住院报销限额提高至 XX
元,剖宫产报销限额提高至 XX 元,流产报销限额提高至最多
XX 元。
(二)群众看病负担明显减轻。一是有效降低转外就诊率。
明确提出住院率下降 2 个百分点的工作目标,严格规范医疗服务
行为,合理控制医疗费用,消除住院率畸形增高现象。截至 2025
年 6 月,市域内住院 41.57 万人次,住院率同比下降 8.81%、基
金支出下降 5.53%;市域外就诊 90.2 万人次,住院率同比下降
3.79%、基金支出下降 1.13%。城乡居民转外就诊 7.91 万人次,
住院率同比下降 4.8%、基金支出下降 1.53%。二是持续释放集
采红利。完成 17 批次集采药品耗材报量和分量工作,组织接续
或执行 12 批药品和耗材带量采购,执行带量采购药品 870 种,
耗材 32 种。按实际采购量测算,可节约医药费用支出约 XX 亿
元。直接结算公立医院、医药企业集中带量采购产品货款 XX 亿
元。三是多措并举稳控价格。开展“上网店、查药价、比数据、
抓治理”专项行动,1-5 月全市药店药品售价异常情况共 63 例,
相关问题药品线上或门店售价降价幅度在 6.3%-67.9%之间。上
半年,全市开展医疗服务项目价格调整 4 次,新增、修订或废止
医疗服务价格项目 129 项;规范新增 22 项护理类医疗服务价格
项目,废止 20 项现行护理类医疗服务价格项目,修订“导尿”
项目 1 项。
(三)基金安全监管持续强化。一是案件查办有力有效。通
过自查自纠、智能监管、线索核查等手段,加大案件查处力度,
严厉打击违法违规使用医保基金行为。截至 6 月 20 日,全市医
保部门已对 1215 家医药机构进行了现场检查,累计追回医保基
金 XX 万元(含医药机构自查自纠退回金额),行政处罚 XX 万
元,暂停医保服务协议 11 家医药机构,解除医保服务协议 36 家。
二是构建立体协同机制。建立“局(医保局)、组(派驻纪检
组)、室(纪检监察室)”三部门联动机制,今年以来向纪检监察
部门移送违法违规线索 71 起,向司法部门移送 7 起,向卫健、
市场监管等其他行政部门移送 46 起。全市共办理案件 200 起,
其中已完结 170 起,正在办理 30 起;公安机关已立案 2 起,刑
拘 3 人;定点医药机构工作人员被追责问责 32 人。三是持续创
新监管方式。发挥社会监督作用,开展现场宣教活动 39 次,发
送宣传短信 40.25 万条,发布专题报道 15 条,播放宣传短片 1334
条次。加强数据赋能,全面整合全市医保基金大数据监管模型信
息资源,根据监管系统集成下发疑点线索 3086 余条,经现场核
查挽回医保基金损失 XX 万元。
(四)“湘医保·心服务”更加惠民。一是推动便民服务提
质。全力推动“湘医保·心服务”28 项惠民举措落地见效,分
解任务指标,细化具体措施,省内异地就医结算、电子处方流转、
生育医疗费用结算、医保移动支付等 10 项举措已落实到位,其
他举措正在稳步推进中,人民群众医保获得感、幸福感明显增强。
持续开展医保药品免费配送,针对符合条件的 73496 用药人群数
据库,打造全市入库药品共计 9 大类 127 种,并通过招标确定长
期用药保障医药机构 269 家,为服务对象配送药品 9.68 万次,
配送药品货值 XX 万元,节约群众食宿费、误工费、路费约 XX
万元。二是推动异地结算增速。截至 5 月,省内参保地直接结算
率 98.76%,省内就医地直接结算率 96.54%,已达到省内直接结
算率 93%以上目标。XX 市跨省参保地直接结算率 92.88%,已达
到跨省直接结算率 80%以上目标。目前正在配合省局做上线前的
流程测试,预计 7 月份能开展省内异地费用纳入本地 DIP 管理经
办结算。三是推动经办数智赋能。推动医保经办服务网上办理,
积极推广医保服务事项“视频办”,广大参保单位和个人通过电
脑客户端、手机 APP、XX 医保等政务平台可以实现自主申报、
自主查询、参保登记等业务,实现“掌上办”“网上办”。全市可
通过线上方式办理的事项共计 30 项,占事项总数的比例达到
85.71%,网办件占比 95.33%,办结率 100%。大力推进“互联网
+医疗服务”,实现医保定点协议电子化“零见面”网签,优化零
星手工报账线上推送、平台结算拨付等业务全流程管理。
(五)重点领域改革稳步推进