在某区医保基金规范使用培训暨医德医风建设 推进会上的讲话 同志们： 今天，我们在这里召开全区医保基金规范使用暨医德医风建 设推进会议，主题鲜明、意义重大。在座的各位都是我区医疗机 构的负责人和骨干力量，是守护人民群众生命健康的第一道防线。 医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全关乎 民生福祉和社会稳定；医德医风是医疗行业的“生命线”、“灵 魂”，其建设水平直接决定着医疗服务的质量和温度，关系着人 民群众的就医感受和对我们卫生健康事业的信任。开好这次会议， 对于统一思想、深化认识，推动我区卫生健康事业高质量发展， 具有十分重要的现实意义和深远的历史意义。 近年来，在区委、区政府的坚强领导下，在全区广大医务工 作者的共同努力下，我区的卫生健康事业取得了长足进步，医疗 服务能力稳步提升，人民群众健康水平持续改善。这些成绩的取 得，凝聚着大家的心血和汗水。在此，我代表区卫生健康局，向 辛勤工作在医疗战线的全体同志们，表示衷心的感谢和崇高的敬 意！ 在肯定成绩的同时，我们必须清醒地认识到，当前我区在医 保基金使用和医德医风建设方面，依然面临着严峻的挑战和不容 忽视的问题。从近期国家和省市通报的一些典型案例，以及我们 日常监管中发现的情况来看，个别医疗机构和少数医务人员法纪 意识淡薄、职业操守缺失，违规使用医保基金的行为仍时有发生， 损害群众利益、败坏行业风气的问题还未根除。诸如将不属于医 保报销范围的医药费用纳入医保结算、分解住院、挂床住院、耗 材串换、虚记收费等现象，不仅蚕食着宝贵的医保基金，更严重 损害了医保制度的公平性和可持续性。同样，一些服务态度“生、 冷、硬、顶”，收受“红包”回扣，过度医疗、开单提成等失德 失范行为，虽是少数，但其负面影响极大，严重破坏了和谐的医 患关系，抹黑了我们整个医疗行业的形象。 今年 4 月，国家九部门联合启动了为期两年的全国医保基金 管理突出问题专项整治行动，彰显了党中央、国务院对医保基金 安全问题“零容忍”的坚定决心。数据显示，仅在 2025 年第一 季度，全国通过飞行检查查处的违规金额就比去年同期有所下降， 这说明高压态势已初见成效，但同时也警示我们，监管工作绝不 能有丝毫松懈。我们召开这次会议，就是要坚决贯彻落实国家和 省市的决策部署，以最坚决的态度、最有力的措施，打好医保基 金规范使用和医德医风建设这两场硬仗。下面，我讲两点意见。 一、以铁的纪律和智能的手段，坚决守护好人民群众的“看 病钱” 医保基金是全体参保人共同的财富，是维系社会医疗保障体 系正常运转的基石。每一分钱都关乎群众的切身利益，决不容许 任何形式的侵占和滥用。守护基金安全，是我们每一家医疗机构、 每一位医务工作者义不容辞的政治责任和法律义务。 第一，必须深刻认识违规使用医保基金的极端危害性。我们 要从讲政治、保民生、促稳定的高度，充分认识这项工作的重要 性。近期会议上通报的某医院 XX 科耗材骗保案，涉案金额巨大， 涉案人员众多，最终受到了法律的严惩，医院声誉一落千丈，教 训极其深刻。这起案件警示我们，任何心存侥幸、试图触碰监管 “红线”的行为，都如同在悬崖边上跳舞，最终只会粉身碎骨。 各医疗机构负责人作为第一责任人，必须把思想和行动统一到中 央和省市区的要求上来，将规范使用医保基金作为机构生存和发 展的“底线”和“高压线”，层层传导压力，逐级压实责任，确 保每一笔医保基金的使用都经得起检验。 第二，必须全面拥抱和应用现代化的智能监管技术。传统的 人工审核模式已经难以适应当前复杂的医疗环境和海量的医疗 数据。大力推进医保智能监控系统建设与应用，是实现源头治理、 精准监管的必由之路。我们要加快构建“事前提醒、事中拦截、 事后审核”的全流程、全方位智能监管体系。所谓“事前提醒”， 就是在医生开具处方或诊疗项目时，系统根据内置规则，对可能 存在的超量用药、重复检查等行为进行实时弹窗提示，引导医生 合规操作。所谓“事中拦截”，则是通过将监管规则深度嵌入医 院 HIS 系统，在费用上传结算的关键节点，对明确的违规行为进 行刚性阻断，让不合理的费用无法生成。所谓“事后审核”，则 是利用大数据分析，对海量结算数据进行深度挖掘，筛查可疑行 为，锁定重点目标，实现精准打击。 目前，国家医保局已经发布了包含 79 条核心规则的知识库 和规则库框架体系，为我们提供了坚实的“武器”。我区要在此 基础上，结合本地实际，不断丰富和完善规则库，提高监管的针 对性和有效性。我们的目标是，到 2025 年底，全区二级及以上 定点医疗机构智能监管子系统接入率达到100％，实现重点科室、 重点项目全覆盖。我们要借鉴先进地区的经验，力争实现智能监 控违规数据发现率和问题整改率的大幅提升。据了解，有的地区 通过智能化改造，医保 DRG 疑点数据同比下降了近 90％。这充 分证明，技术赋能是管好用好医保基金的关