县医疗保障局 2026 年上半年工作总结及下半
年工作打算
2026 年上半年，XX 县医疗保障局在县委、县政府的坚强领
导与省、市医保局统筹指导下，坚持以习近平新时代中国特色社
会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工
作重要指示批示精神，紧扣医保基金监管、参保征缴、待遇保障、
经办服务、医药招采等核心任务，扎实推进医保基金突出问题专
项整治，守牢基金安全底线、优化民生医保服务、深化医保制度
改革，各项工作有序落地见效。现将 2026 年上半年工作开展情
况总结如下。
一、2026年上半年重点工作开展情况
1.深化政治建设，压实医保民生工作政治责任。一是强化政
治引领，夯实思想根基。始终坚持政治理论学习“第一议题”制
度，科学谋划学习计划内容，深入学习贯彻党的二十大和二十届
二中、三中、四中全会精神，深度将习近平总书记关于医疗保障
工作的重要指示批示精神、医保领域典型案例、树立和践行正确
政绩观学习教育等纳入党组理论学习中心组学习的重要内容。
2026 年以来局党组开展“第一议题”学习 10 次，中心理论组集
中学习 4 次，专题研讨 4 次；二是建强基层组织，发挥先锋作用。
扎实开展一月一课一片一实践活动，创新实施“一支部一特色一
品牌”工程，紧贴医保重点工作，打造“党建赋能、医保惠民”
品牌，不断提升机关党组织的凝聚力和战斗力。2026 年以来党
支部开展集中学习 4 次，专题研讨 4 次，支部书记讲党课 1 次，
党员干部讲微党课 2 次，6 月 14 日组织全体党员参加全县医保
基金监管集中宣传月活动，深入人流集中区宣传医保政策、协助
办理医保业务 80 余人次，推动党建工作与医保主责主业深度融
合。
2.抓实参保征缴，筑牢全民医保保障底座。一是参保规模稳
中有升。2026 年上半年全县基本医疗保险参保 457688 人，其中
城乡居民 429821 人、城镇职工 27867 人，常住人口综合参保率
98.64％，超额完成市定目标 3.64 个百分点；困难人员参保率动
态保持 100％。聚焦 29633 名重点困难群众落实分类参保资助，
上半年参保资助资金 871.36 万元。二是困难人员动态精准管理。
每月联动民政、乡村振兴、残联等部门更新困难人员信息，同步
完成医保系统身份变更；6 月完成审计反馈 2025 年困难人员参
保问题核查，对 9 名 2024 年困难人员追补参保资助 3400 元，一
人一档数据完整率 94.46％。
3.落实待遇保障，持续减轻群众就医负担。一是医疗救助精
准落地。1—5 月完成三类救助及再救助 681 人次，发放救助资
金 157.48 万元；审核尿毒症、肝肾移植困难救助 1166 人、生活
救助 1246 人，拟发放救助资金 744 万元；常态化筛查高额自付
费用人员，推送乡镇开展救助排查；二是住院报销指标持续优化。
1—5 月职工医保住院实际报销比例 75.26％，居民医保住院实际
报销比例 64.41％；二级医疗机构目录外费用占比 3.00％，一级
医疗机构仅 0.57％，按月通报医疗机构指标，对超标机构联合分
析整改；三是生育保障政策提质增效。生育津贴直发个人方面，
自 2025 年 12 月政策调整至 2026 年 6 月 16 日，发放生育津贴
149 人次，支付基金 466.19 万元。分娩费用“零自付”政策落实
上，落实永州市生育政策，县域定点医疗机构政策内分娩费用个
人零自付，上半年累计 80 名孕产妇享受政策红利，其中 1—5
月 65 人；四是慢特病便民服务升级。32 类门诊慢特病资格复审
实现零资料、指尖办，系统自动提醒到期续办，惠及 486 人次；
慢特病、双通道药品线上申评覆盖全省定点医疗机构，惠及 541
人；取消慢特病先行自付、两病用药支付限制，2 万余名患者实
现即时报销、零跑腿；五是异地就医结算扩面提质。34 家定点
医疗机构全部开通住院、普通门诊、10 类慢特病省内及跨省直
接结算；104 家零售药店开通省内个账结算，66 家开通跨省个账，
同步开放门诊统筹、双通道、特殊门诊定点零售药店结算服务；
六是基层门诊统筹改革试点落地。4 月底在大庙口镇中心卫生院
启动门诊综合改革试点，累计签约增值服务包 797 人，待遇享受
396 人次，基金支付 1.14 万元；计划 6 月底全县乡镇卫生院、村
卫生室全面推开；七是多维开展医保政策宣传。构建“四进”宣
传体系：进乡村社区依托公示栏、村村响、村干部＋村医入户宣
传，联动运营商开展“存话费送医保”；进校园印发家长告知书
推进学生参保；进单位依托工作群推送政策；进医疗机构滚动播
放宣传视频、摆放政策资料。同步运用抖音、、户外大屏开展媒
体宣传，组建医保宣传小队下沉乡镇提供参保登记、缴费指导一
站式服务。4—6 月基金监管集中宣传月，线下派发宣传品 4.2 万
余份，制作海报横幅展板 240 条，开展普法宣传 5 场次，短视频
播放 85 余次。
4.深化专项整治治理，守牢基金安全红线。上半年以“打击
欺诈骗保，维护基金安全”为核心，全面开展专项整治“突击
战”，全年累计查处金额 476.24 万元，其中追回违规基金 390.95
万元，行政处罚 85.29 万元，形成全方位监管震慑。一是全覆盖
自查自纠，机构主动退缴违规资金。1—5 月组织全县定点医药
机构自查自纠，主动退回违规医保基金 278.36 万元；针对国家
局下发基因检测、药品追溯码疑点数据专人逐条核查，整改处置
违规药店；二是多渠道现场稽查，保持高压打击态势。日常现场
监管方面，检查定点医药机构 152 家，处置 145 家；暂停 19 家
药店医保结算，解除 16 家药店服务协议、中止 3 家协议，追回
违规基金 32.92 万元，立案 3 起、处罚 36.75 万元。配合上级飞
行检查工作中，3 月市级飞检 XX 精神康复病医院，复核查实违
规基金 24.27 万元，立案处罚 48.54 万元；5 月国家飞检 3 家零
售药店，12 项问题正在复核处置；同步完成往年省级飞检问题
闭环整改。民营医院专项核查上，骨科、康泰、建民等 3 家民营
医院全覆盖检查，查实过度检查、重复收费违规基金 19.25 万元；
三是大数据智能审核精准控损。运用智能审核系统全量校验医药
机构结算数据，1—4 月拒付违规基金 15.92 万元；依据 2025 年
度机构考核指标拒付费用 39.48 万元，事前提醒系统实现前端预
警拦截；四是从严案件查处与警示教育。上半年立案查处 4 起，
约谈医药机构负责人 11 人，公开曝光典型案例 8 起；4 月 22 日
集中约谈全县 118 家定点零售药店，针对串换药品乱象要求全面
自查自纠；常态化
