在全市医保基金管理突出问题专项整治工作推进会上的讲话

在全市医保基金管理突出问题专项整治工 作推进会上的讲话 同志们： 今天我们召开这次全市医保基金管理突出问题专项整 治工作推进会，意义重大，时机关键。7 月初，省、市相继 召开了专项整治的调度会议，提出了“减存量、遏增量”， 以决战决胜姿态打好专项整治攻坚战的最新要求。距离年底 收官交账不足 6 个月，时间紧迫，任务繁重。刚才，市医保 局通报了前期全市专项整治工作的进展情况，市纪委监委通 报了监督执纪问责的典型案例，市卫健委、市公安局的同志 也作了很好的表态发言，我都同意。下面，就纵深推进全市 医保基金管理突出问题专项整治工作，确保如期完成整治任 务，我讲三点意见。 一、认清形势，提高站位，坚决扛牢医保基金监管的政 治责任 医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，不是任 人觊觎的“唐僧肉”。能不能管好用好这笔钱，考验的是我 们各级各部门的政治判断力、政治领悟力、政治执行力。全 市各相关单位和定点医药机构，必须站在讲政治、顾大局、 保民生的高度，深刻认识当前专项整治工作面临的严峻性、 复杂性和紧迫性。 首先，这是贯彻上级决策部署的政治之责。2026 年作为 医保基金管理突出问题专项整治的“攻坚决战之年”，国家 层面密集出台政策，要求持续强化高压震慑，坚决守住基金 安全底线。中央纪委国家监委连续将“医疗领域乱象”列为 群众身边不正之风和腐败问题集中整治的重点。2026 年 2 月， 全国、全省专项整治工作总结部署会反复强调，要“坚持零 容忍，压实一把手责任”，明确要求对欺诈骗保行为露头就 打。河南省医保局在今年年初更是直接点明，要在全省范围 内强力推行“年度飞检+专项飞检+点穴式飞检”三位一体的 检查模式，重点锁定骨科、肿瘤、透析、高值耗材等高风险 的“钱袋子”领域。同志们，如果我们在这个问题上认识模 糊、行动迟缓，就是政治上的不清醒，就是履职尽责的严重 缺位。贯彻落实党中央、国务院以及省委省政府的决策部署， 不能只停留在口头上、止步于文件中，必须转化为雷霆万钧 的实际行动，必须拿实实在在的整治成果来检验我们的政治 忠诚。 其次，这是回应人民群众关切的民生之需。医疗保障是 民生保障的基石。我市参保群众达数十万人，医保基金收支 体量巨大。随着异地就医结算的便利化和人口老龄化进程加 快，我市医保基金支出压力逐年增大，这就要求我们必须把 每一分钱都花在刀刃上。但是，从目前掌握的情况来看，部 分定点医药机构并没有把群众的救命钱当回事。根据市纪委 监委联合医保局开展的协同监管数据，前期的多轮次全覆盖 检查中，我们共查处了 46 家定点医疗机构的违法违规行为， 累计挽回经济损失 180.74 万元。这个数据触目惊心！这 180 多万不是冰冷的数字，而是本应用于救治重病患者、缓解群 众看病贵的救命钱。更令人担忧的是，即便是像市第一人民 医院这样的龙头医疗机构，也在前期的检查中暴露出“超次 收取部分医疗项目费用”等典型的违规收费问题。虽然经过 “回头看”，违规资金已经全部退还、整改到位，但这种“蛀 虫”行为给行业带来的恶劣影响、给医患信任带来的伤害， 需要我们用更长的时间去修复。我们常说看病难、看病贵， 里面既有体制机制的因素，也有这种过度诊疗、违规收费在 推波助澜。老百姓对风清气正的医疗环境期盼已久，我们必 须通过这次专项整治，给全市人民一个满意的交代。 再次，这是破解我市行业顽疾的迫切之需。我们要清醒 地看到，尽管前期整治取得了一定成效，但医保基金监管面 临的深层次问题并没有根本解决，形势依然不容乐观。通过 大数据筛查、智能审核以及线索核查，我市医保领域暴露出 的问题呈现出“三多一隐蔽”的特点。一是违规主体多。从 公立医院到民营医院，从大型连锁药店到基层诊所，都存在 不同程度的违规风险点。二是违规手段多。除了传统的“挂 床住院”、“冒名就医”、“串换药品”，现在更多的是通过虚 增项目、分解收费、过度检查等更隐蔽的医疗专业性手段来 套取基金。三是利益链条多。医药企业、经办机构、医疗机 构甚至投保人之间，往往形成错综复杂的利益输送关系。四 是违规行为隐蔽性极强。随着监管趋严，部分违规行为从 “台前”转到“幕后”，从“明目张胆”变为“精心伪装”， 往往藏匿在海量的医疗文书和复杂的诊疗数据中，单纯依靠 人工抽查很难发现。我们目前查处的 180 多万，可能仅仅是 冰山一角，海面下的冰体究竟有多大，我们必须心里有数。 如果我们对此视而不见，或者打击不力，医保基金的安全防 线就有可能在微观层面被一点一点侵蚀垮塌。 因此，全市上下必须以“时时放心不下”的责任感，拿 出“眼里揉不得沙子”的较真劲头，深刻认识到专项整治工 作不是“选择题”，而是必须答好的“必答题”；不是“软指 标”，而是带电的“高压线”。 二、精准靶向，雷霆出击，全面布控专项整治的立体防 线 当前，专项整治已经到了攻城拔寨、清仓见底的深水区。 我们要紧扣国家及省工作部署，结合我市查处的典型案例和 暴露出的制度漏洞，聚焦“查、打、改、建”四个关键环节， 实施全链条、无死角的深度治理。 第一，要聚焦“标本兼治”，在“查”上下苦功。检查 是前提，查不出问题就是最大的问题，查得不够深就是最大 的隐患。我们必须摒弃过去那种“查表面、走过场”的形式 主义，真正把问题挖出来。 一要依靠科技赋能，让数据“开口说话”。传统的人海 战术已经无法适应现代欺诈骗保手段的隐蔽化趋势。今年 3 月，我市医保局在工作部署会上明确提出了“强化技术赋能” 的要求，这一点必须不折不扣地落实到行动上。我们要打破 信息壁垒，整合卫健、医保、公安、税务、市场监管等跨部 门的数据资源，建立全市统一的医保基金监测模型。重点关 注“异常住院率”、“异常诊疗频次”、“异常用药剂量”、“特 定药品消耗比”等核心指标。比如，如果一个乡镇卫生院 短期内某种高值耗材的使用量远超同级机构的平均水平，或 者某个医生的门诊开药量是普通医生的三倍，系统必须第一 时间自动预警。要探索人工智能技术在智能审核中的应用， 利用机器学习算法对海量病历进行逻辑性核查，识别出“套 餐式检查”、“无指征用药”等疑似违规行为，变“大海捞针” 为“精确瞄准”。 二要聚焦重点领域，把好钢用在刀刃上。我们要严格执 行国家和省局划定的重点监控区域，结合汝州实际，打响 “三大攻坚战”。一是高风险科室“定点清除”攻坚战。紧 盯骨科、心内科、肿瘤科、血液透析室、重症监护室、康复 理疗科等耗材多、项目杂、收费高的科室，逐项核对诊疗规 范和收费标准，严查虚假住院、过度诊疗、虚记费用。二是 重点药品耗材“跟踪溯源”