在2025年全市医保基金管理突出问题专项 整治工作第四次调度暨工作部署会上的讲话 同志们： 今天，我们在这里召开全市医保基金管理突出问题专项整治 工作第四次调度会，同时全面部署接下来的“*行动”。这次会 议，既是贯彻落实党中央、国务院和省委、市委关于加强医保 基金监管决策部署的再动员、再压实，也是针对当前我市基金 安全面临的严峻形势，发起的一次集中攻坚。刚才，*同志已经 就“*行动”和市级交叉检查工作作了具体安排，讲得很全面、 很具体，我都同意，请大家务必深刻领会，认真抓好贯彻落 实。下面，我再讲几点意见。 一、认清严峻形势，以高度的政治自觉守护人民群众的“看 病钱”“救命钱” 医保基金是人民群众的健康保障线，一分一厘都关乎民生福 祉，关乎社会公平正义，关乎党和政府的公信力。近年来，全 市上下认真贯彻落实上级决策部署，持续加大基金监管力 度，在制度建设、日常监督、专项整治、联合执法等方面做了 大量工作，取得了一定成效，守住了基金安全的基本盘。这一 点，必须予以肯定。 但是，肯定成绩不等于可以高枕无忧。我们必须清醒地看 到，当前我市医保基金安全形势依然严峻复杂，监管工作仍然 任重道远。一些长期存在的突出问题尚未得到根治，一些新型 的违法违规行为又不断滋生蔓延。从近期掌握的情况看，主要 体现在三个“愈发”上：一是欺诈骗保行为愈发隐蔽化、链条 化。过去那种赤裸的虚假住院、挂床住院等手法，在持续高压 打击下有所收敛，但并未绝迹。更值得警惕的是，违法犯罪分 子的手段正在不断翻新升级。他们从“前台”转向“后 台”，从线下转向线上线下勾结，手法更加隐蔽，更难被发 现。比如，倒卖医保“回流药”已经形成了一条完整的黑色产 业链，从个别参保人骗开药、药贩子低价收购、再通过不法药 店“洗白”身份，最终重新流入市场，严重扰乱药品管理秩 序，造成基金巨大浪费。再比如，一些不法分子利用异地就医 结算的便利和信息差，与外地医疗机构内外勾结，伪造医疗文 书，进行“一日游”式的虚假住院，骗取高额医保基金。这些 行为已经不再是零散的、个体的违规，而是呈现出明显的组织 化、专业化、链条化特征，性质极为恶劣。二是违规使用基金 问题愈发普遍化、常态化。在一些定点医药机构，违规似乎成 了一种“潜规则”。有的医疗机构，在DIP支付方式改革的背景 下，不去钻研如何优化临床路径、提升服务效能，反而动起 了“歪脑筋”，通过“高套分组”“分解住院”等方式，把小 病当大病治，把简单病种套入复杂病组，以此套取更多的医保 基金。有的定点药店，对处方审核形同虚设，无处方售药、超 量开药现象屡见不鲜，甚至主动诱导参保人刷医保卡购买保健 品、生活用品，把医保基金当成了“唐僧肉”。根据今年上半 年市级抽查和大数据筛查情况，初步发现各类违规疑点线索超 过3000条，同比增长约15%，尤其在异地就医结算、特殊门诊购 药等环节，违规行为组织化趋势明显，预估可能造成的基金损 失数千万元。这些看似“金额不大”的违规行为，积少成多、 聚沙成塔，正在不断侵蚀着基金的安全根基。三是基金监管的 责任和能力愈发不适应新挑战。一方面，部分县市区和相关部 门的重视程度仍然不够，责任压力传导存在“中梗阻”，存 在“上热下冷”现象。有的地方满足于开了会、发了文，但在 具体落实上办法不多、力度不够。个别监管人员存在“老好 人”思想，执法失之于宽、失之于软。另一方面，我们的监管 能力与违法手段的快速迭代相比，还存在明显差距。传统的现 场检查模式，面对海量数据和隐形变异的违规行为，显得力不 从心。大数据、人工智能等现代信息技术的应用还不够深 入，监管的精准性、预见性有待进一步提升。医保、卫健、公 安、市场监管等部门之间的协同联动机制虽然已经建立，但在 信息共享、线索移交、联合办案等方面的深度融合还需加 强，尚未完全形成“一盘棋”的监管合力。同志们，以上这些 问题，每一个都触目惊心，每一个都直接损害人民群众的切身 利益。医保基金是我们社会保障体系的基石，如果任由这些行 为发展下去，不仅会掏空基金家底，更会动摇医保制度的可持 续性，最终受害的将是全体参保群众。因此，我们必须站在捍 卫“两个确立”、做到“两个维护”的政治高度，深刻认识医 保基金监管工作的极端重要性和现实紧迫性，切实增强责任 感、使命感和危机感，以壮士断腕的决心、刮骨疗毒的勇 气，坚决向各类欺诈骗保和违规使用基金行为宣战。 二、聚焦关键环节，以雷霆万钧之势打好“*行动”集中攻 坚战 开展此次“*行动”，是市委、市政府经过深入研判后作出 的重要决策，是解决当前基金管理突出问题的关键一招。行动 的目标就是要通过为期百日的集中整治，查处一批大案要 案，惩治一批不法分子，曝光一批典型案例，堵塞一批制度漏 洞，形成并巩固“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好态势。各 地区、各部门要牢牢把握行动的检查范围和重点，精准发 力，务求实效。 此次行动的检查时间将覆盖2023年1月1日至2025年6月30日 期间的医保基金使用情况，对重大、恶劣的案件，必要时可以 追溯以往年度，确保不留死角。检查对象覆盖全市所有定点医 药机构，重点要打好两大“主战场”。 主战场之一，是定点医疗机构。这里是基金支出的主要端 口，也是违规行为的高发区域。必须突出“五个聚焦”，深挖 彻查，正本清源。一要聚焦性质恶劣的骗保行为。要将虚假住 院、挂床住院、伪造医疗文书、虚构医疗服务、冒名顶替就医 等欺诈骗保行为作为打击的重中之重。对这类行为，要坚 持“零容忍”的态度，发现一起、查处一起，绝不姑息。要发 挥多部门联动优势，对涉嫌犯罪的，坚决移送司法机关，依法 追究刑事责任，形成强大震慑。二要聚焦风险集中的重点领 域。根据前期数据分析，心血管内科、骨科、血液透析、肿 瘤、精神疾病等领域是基金使用密集、违规风险较高的区域。 要